' T7 `. V2 O! ^& Q4 v 【关键词】心肌梗死，急性；骨髓干细胞；治疗% A+ i2 V# m' w
冠心病急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后，因大量心肌细胞坏死不能再生，可引发左室重构和扩大，最终导致心力衰竭(heart failure,HF)，已成为危害我国人民生命和健康安全的主要杀手。现有冠脉再通治疗(包括急诊溶栓和介入)虽能挽救缺血心肌，但仍不能补充坏死心肌。心脏移植虽是治疗HF的最佳方法，但因供体来源有限、费用昂贵及移植排斥反应等问题难以满足需要。因此，近年来干细胞移植治疗应运而生且进展迅速，虽然有不少问题有待深入研究，然临床应用前景良好。 2 ~9 O4 |, ~: L% I A, X8 x" D% s2 ]+ B3 s. Y. O5 {' K& ~
1理论基础 - M3 n/ K6 J: }0 w. j) X' K# j$ w5 d' K! A+ d& p. M
干细胞是一类未分化、能无限或较长期增殖、自我更新，并且在适当条件下能分化为多种功能细胞或组织器官的原始细胞。在人体发育的不同阶段和成年个体的不同组织中均存在着干细胞，但是随着年龄的增长和不同疾病状态的影响，干细胞数量逐渐减少，分化方向也逐步变窄。+ _9 z# F# w' g+ \0 @$ k$ T9 ?
- z. K A! \5 j0 ?" u T3 Q, w根据分化潜能大小，干细胞可分为三大类：全能干细胞(如胚胎干细胞)、多能干细胞(如造血干细胞)和专/单能干细胞(又称为祖细胞，如内皮前体细胞)。根据发育阶段，干细胞可分为两类：胚胎干细胞和组织干细胞，后者又称成体干细胞，包括神经干细胞、造血干细胞、间充质干细胞、表皮干细胞等。* g' i! p- ^& b" J' J6 @7 u f7 U
9 o& ^& q" V) {8 T& H) z5存在问题和展望- W6 N' E+ _) K9 ]+ t: c, L3 J/ v
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干细胞移植治疗AMI的疗效虽在实验和临床研究中较为明确，但是仍然存在下列诸多问题。3 [9 }9 S& u0 W7 L; S2 ~* O# I
( n3 O4 U. V% O- Y5 m5.1质疑2004年Balsam等［9］和Murry等［10］发表于Nature上的连续2项研究结果显示，骨髓干细胞移植入正常和AMI小鼠心脏中，移植细胞存活很少且在各个检测时点均未表达心肌标志物，而是沿血细胞系分化。Liu等进一步研究显示，在经过不同浓度5氮胞苷处理后，大鼠骨髓MSCs未见任何心肌基因和蛋白表达。Bel等报道，将羊的骨髓MNCs注射入梗死区2个月后，并未改善左室收缩功能和阻止其扩张，结果完全阴性。BOOST临床试验18个月随访结果［11］表明，和对照组相比，AMI患者移植骨髓干细胞后引起的LVEF增加，在18个月时不再显著，认为干细胞移植只是加速了LVEF的恢复速度。) a, R4 O+ T; M+ x c
6 T- Y& H O/ R- A" ?纵观上述迥然不同的动物实验和临床试验结果可见，目前争议的焦点是骨髓干细胞向心肌细胞横向分化的证据太弱、不足或不一致。 因此解决这一问题的关键是找到骨髓干细胞分化成心肌细胞的确凿证据，核心或突破点是在体外和体内均能给出骨髓干细胞能分化成心肌细胞的一致性证据。但这仍是目前国际上科学难题。破解这一难题不仅必要，而且具有极其重要的科学价值、经济和临床应用意义，然迄今仍无突破。 H3 \( t ^% M1 L
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我们最新研究表明，猪骨髓MSCs在体外培养到一定代数即有部分细胞自发分化为心肌样细胞；经5氮胞苷诱导后，各代MSCs均可分化为心肌样细胞，晚代干细胞诱导后分化的细胞具有更加成熟和典型的心肌细胞结构；而且特别重要的是，在大动物猪的实验中，首次证实骨髓干细胞的横向分化潜能，为干细胞治疗MI亦提供了有力证据。 & U4 q s% X+ w4 o3 {* V- ~# C! W9 C, `6 T! O
5.2移植时机干细胞移植的最佳时机亦倍受关注，因为这对于干细胞的迁移、生存和分化十分重要，然辐，现有相关研究不多，目前认为： 0 \7 L2 w: s, M) B$ M$ W, d 8 G, Q1 s& d5 t2 |5 B5.2.1早期移植： 于AMI后1周内行干细胞移植。此期由于炎性反应强烈，不适宜干细胞存活和发挥作用。Janssens等的研究和REPAIRMI试验表明AMI后24 h移植干细胞未见显著功能学获益。: G, h9 z9 c5 i2 \
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