作者：徐丹作者单位：510515广州，第一军医大学南方医院血液科 ! }+ j- s. f4 B+ [ # W+ U1 _* m* _3 g ; n# P, @( V+ Y; T% ]& z
) S( ?1 _# `( y _' E# N2 i , p. o' z: Q1 @! [
0 |; Y$ B, |# c0 \
, _+ Z! b: l% s7 a0 S J & q) I. \! b( q' G# | , f; U* z' ~7 i. a
' v) Z; \7 G9 ^; y2 a
- J+ I. x* ]! ~( U# T" [! ^1 z7 ? 4 i G3 h, z# v U+ N 【摘要】 目的 比较抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和抗CD3单克隆抗体联合大剂量甲基强的松龙（MP）治疗皮质激素耐药急性移植物抗宿主病（aGVHD）的疗效。方法 11例异基因外周血干细胞移植的病患者，移植后发生Ⅲ～Ⅳ度aGVHD，经大剂量MP治疗3～9d无效后接受ATG（ATG组）或抗CD3单克隆抗体（WuT3组）联合大剂量MP治疗。ATG 2.5mg/(kg·d)，连续5～7d；WuT3 5mg/(kg·d),10～14d后停药；MP 5mg/(kg·d)，aGVHD控制后逐渐减量。结果 ATG组：7例中4例获完全缓解(CR)、2例部分缓解(PR)、1例无效(NR)，总有效率85.7%。WuT3组：1例获CR、1例PR、2例NR, 1例获CR患者至今已存活8个月，缓解后出现CMV阳性。4例中有3例治疗中合并感染。结论 ATG联合大剂量MP治疗皮质激素耐药aGVHD优于抗CD3单克隆抗体。早期ATG联合大剂量MP治疗激素耐药的aGVHD具有较高的疗效。 1 F7 C* f3 ~7 x4 M# t 【关键词】异基因造血干细胞移植 急性移植物抗宿主病 皮质激素 抗胸腺细胞球蛋白 抗CD3单克隆抗体 治疗2 s" J* T6 I! r: H2 s
异基因造血干细胞移植(alloHSCT)是当前治愈恶性血液病的最主要方法。急性移植物抗宿主病(aGVHD)是导致alloHSCT后死亡的主要原因之一，皮质激素作为一线药物治疗aGVHD约50%病人能获得缓解，对激素治疗无效的采用一些二线药物治疗对部分病人有一定的疗效。本研究观察11例经大剂量甲基强的松龙(MP)治疗无效的aGVHD，其中7例采用ATG、4例采用WuT3分别联合大剂量MP的治疗（以下分别简称为ATG组及WuT3组），比较两种方法的疗效及副作用，现报告如下。" B# {) O! `% J2 S3 A/ m
5 U0 g. ^/ _" a& W1 |% ~. F# r
1资料与方法3 {+ P- [7 `1 W
( x9 V. v% t% I
1.1对象11例均为我院1996年6月至2003年9月行alloHSCT的患者。ATG组：男6例，女1例，年龄22～36岁，中位年龄30岁；疾病种类包括：急性混合细胞白血病1例、急性淋巴细胞白血病（ALL）1例，慢性粒细胞白血病（CML）3例、慢性淋巴细胞白血病（CLL）1例、骨髓增生异常综合症1例。WuT3组：男3例，女1例，年龄23～35岁，中位年龄32岁。疾病种类包括：ALL 2例、CML1例、CLL 1例，见表1。 表111例aGVHD患者临床表现与ATG、WuT3联合大剂量MP治疗结果注：*移植后时间；▲无关供体移植 . ]: U3 ?( Z8 S3 O! z f) F6 Y. ^% v. `1.2供体来源与HLA配型ATG组：5例为相关同胞供体移植，2例无关供体移植。5例相关移植患者中4例为血清学HLA全相合，1例2个位点不合。2例无关移植血清学为全相合，高分辨配型1和3个基因位点不合各1例。WuT3组：4例均为相关同胞供体移植，其中2例为血清学HLA全相合，2例各有1个位点不合。此外，ABO血型不合共5例。% E) Y! Q w- l4 H" H
8 D. u9 n. D1 I& t3 _' C+ P; r: `1.3移植方法与预处理方案全部患者均接受外周血干细胞移植。ATG组：5例接受全身放疗 环磷酰胺（TBI Cy）方案，2例用改良BuCy方案［1］。WuT3组：4例均接受TBI Cy方案。 $ S3 P% \+ E& b9 L8 [) Y ( l! X2 Q' i1 y9 o1.4aGVHD诊断标准与疗效判断aGVHD诊断标准参照Thomas等［2］提出的分度法。ATG组：7例中Ⅲ度2例、Ⅳ度5例。WuT3组：Ⅲ度、Ⅳ度各2例。激素治疗耐药和疗效判断标准参考文献［3］：MP 5～10mg/(kg·d)治疗3～5d后aGVHD呈进行性发展；疗效分为CR、PR和NR。9 l5 U( H$ |* O
% m0 I0 Y" i& {: H
1.5aGVHD预防血清学HLA全相合6例相关移植采用标准的环孢素A 甲氨蝶呤（CsA MTX）方案，3例HLA不全相合相关和2例无关移植采用CsA MTX 霉酚酸酯（MMF） ATG［2］。. r0 v! R8 X( w# I3 k, n. U X2 _
1 V _" M- L# S' V1.6激素耐药的aGVHD治疗ATG组：ATG（罗娜普朗克、兔抗）2.5mg/(kg·d)，连用5天，如用药5d后aGVHD未见好转再用2d停药； MP 5mg/(kg·d),连用5天，剂量减半，在GVHD改善后逐渐减量至停药，用药时间为36～96d；CsA继续应用，用药剂量根据血浓度调整，CsA全血浓度控制在200mg/L左右。WuT3组：WuT3（抗CD3单克隆抗体，武汉生物制品研究所）5mg/d,10～14天后停药；MP及CSA用法同ATG组。. J( R0 ^/ z& G) C! Y$ H& J
: P, ~9 s# d6 D4 _) Z0 i- { I: Y
1.7其他治疗免疫球蛋白10g/d、连用7～14d，在aGVHD得到改善后改用每次5～10g、隔天1次，至aGVHD缓解。更昔洛韦预防CMV。在腹泻不严重估计口服能吸收的情况下，预防性口服抗细菌和抗真菌药物。; r+ y. v' z* y
0 x* W1 P$ e0 f; e2结果 , q! t0 e9 C7 ~: j9 t; F0 N! O6 X0 d, N0 o ]2 A
2.1aGVHD出现与治疗时机ATG组：7例患者aGVHD发生时间在移植后第9～41d。5例首发为皮肤aGVHD，2例首发为肠道表现。6例在aGVHD出现时按MP 1mg/(kg·d)治疗2～6d后aGVHD未予控制改用大剂量MP治疗，1例在aGVHD发生时采用大剂量MP治疗。ATG 大剂量MP治疗：3例大剂量MP治疗3d无效后开始联合ATG、1例在4天、3例在5天后联合ATG治疗。详见表1。WuT3组：4例患者移植后aGVHD发生时间在移植后第12～125d。3例首发为皮肤aGVHD，1例首发为肝脏表现。3例在aGVHD出现时按MP 1mg/(kg·d)治疗3～9d后aGVHD未能控制改用大剂量MP治疗，1例在aGVHD发生时采用大剂量MP治疗。WuT3 大剂量MP治疗：1例大剂量MP治疗3d无效后开始联合WuT3、1例在9天后，2例在7天后联合WuT3治疗。 " @0 f7 q. E; A3 Z: [3 A) P! N9 U( f a
2.2ATG、WuT3分别联合大剂量MP对aGVHD疗效比较ATG组：7例患者经ATG联合大剂量MP治疗后，4例获CR、2例PR、1例NR，总有效率85.7%。4例CR中有3例在ATG治疗后4周内获CR、1例皮肤与肠道GVHD在4周内获CR，但肝脏αGVHD在96d恢复正常。2例PR患者经治疗后均为皮肤aGVHD获CR，但肝脏与肠道aGVHD呈进行性发展，分别予ATG治疗后12、17天死于消化道大出血并感染。NR患者于ATG治疗后21d死于继发肺部细菌和真菌感染。4例CR患者至今仍存活，存活时间分别为移植后21、10、6.5和5个月。WuT3组：4例经WuT3联合大剂量MP治疗后，1例获CR、1例PR、2例NR，总有效率50%。CR及PR患者均为皮肤aGVHD首先获得CR，PR患者肠道与肝脏aGVHD呈进行性发展，于WuT3治疗后16天死于消化道大出血并感染。2例NR患者分别于WuT3治疗后5d及9d死于消化道大出血及继发肺部细菌和真菌感染。 , n1 W6 B J7 }+ _ ) ~. } G& v% p/ a2.3CMV抗原与其他感染ATG组：存活的4例在移植后半年内每隔2～3周、半年后每月定期测定CMVPP65抗原，3例出现过阳性。aGVHD治疗期间3例发生细菌感染，其中1例为细菌与真菌双重感染，但是在GVHD获CR的4例中，仅1例发生细菌感染。1例于移植后7个月发生皮肤带状疱疹病毒感染。WuT3组：有3例在治疗中合并感染，其中2例为肺部细菌与真菌双重感染，均死亡。1例存活患者GVHD缓解后出现CMV阳性。1 Z3 @6 v; r) c# S* @, u# v8 H4 o
3 y% n* S9 L' \. ?6 ~3讨论. z Y0 ^% Y) H ~
/ a$ z% \. \/ H6 BalloHSCT后aGVHD的发生率为40%～60%，aGVHD致死率、尤其是Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的致死率可高达50%以上［3，4］。目前皮质激素仍是治疗aGVHD的首选和一线用药，约50%的aGVHD病人对激素治疗有效，对激素治疗无效的选用一些二线药物如ATG、FK506、MMF、白细胞介素受体单克隆抗体等治疗，文献报道其结果并不满意，仅10%～30%能获得CR［37］。本文观察的11例alloHSCT后发生Ⅲ～Ⅳ度严重aGVHD，在大剂量MP治疗3～9天无效的情况下， 7例选择ATG联合大剂量MP治疗，总有效率达85.7%,明显优于文献报道的单用ATG治疗结果［3，5，7］。其原因我们考虑其一：是否ATG与大剂量MP联合治疗aGVHD具有协同作用有关有待于进一步探讨，Dugan等［5］在初治aGVHD患者中观察ATG联合激素治疗其疗效优于单用激素治疗；其二：ATG在激素治疗无效中的早期联合应用。根据文献报道早期应用ATG治疗其疗效明显优于晚期应用ATG治疗［3］；另外，与我们在aGVHD治疗中常规应用免疫球蛋白也有一定的关系，现已肯定免疫球蛋白具有治疗aGVHD的作用［6］。另4例选择WuT3联合大剂量MP治疗，4例中1例CR，1例PR，2例NR， 仅CR 1例存活，接近文献报道［8］WuT3对激素无效性aGVHD的有效率为65%，一年存活率为25%。小样本病例数展示ATG组疗效优于WuT3组。推测原因：(1)本研究中WuT3组病例发生aGVHD至WuT3治疗的时间明显晚于ATG组中ATG使用时间,提示WuT3治疗同样强调早期应用；(2)WuT3为单克隆抗体,作用主要针对CD3细胞,而ATG作用范围更加广泛。研究中还发现两组中PR患者均表现为治疗中皮肤aGVHD能有所控制，但肠道与肝脏aGVHD呈进行性发展，提示ATG及WuT3对肠道及肝脏疗效欠佳。 % A$ ~4 t8 U: E; p* K2 B1 f. ^ # H! n! g+ k1 e* z0 V6 Q大剂量激素、ATG或WuT3治疗aGVHD，由于过度抑制机体免疫功能，以及aGVHD致皮肤和肠道的损伤，使感染发生率明显增加，感染是aGVHD治疗中死亡的主要原因之一。ATG组 7例中有3例继发感染，而且2例死亡患者均与感染有关。WuT3组4例中有3例合并感染，其中2例继发肺部真菌感染，均死亡，高于文献报道［8］的42%的感染率。所以感染的控制仍然是aGVHD治疗的一个十分棘手的难题。从本研究的小样本的资料看，使用WuT3的增加感染的机率超过ATG，我们推测由于血管内注射的WuT3与T细胞受体（CD3）位点结合，随后被肝脏和脾脏中的网状内皮细胞去除，即WuT3能迅速清除循环血中的CD3细胞，而造成感染加重。一旦停止注射WuT3，CD3 细胞即恢复到正常水平。为了观察ATG及WuT3联合大剂量MP治疗是否增加CMV感染率，我们定期测定外周白细胞中CMVPP65抗原表达情况，两组患者移植后PP65抗原阳性率和出现时间与我们同期进行非ATG联合大剂量MP治疗的alloHSCT相比较，未见CMVPP65阳性率增高。同时移植后其他病毒感染未见增加。 & g2 V* y1 n2 H) n' S+ u5 ]* U% @( H; J7 a
由于本组资料病例数少，随访时间短，ATG及WuT3联合大剂量MP治疗皮质激素耐药的病人疗效还有待于更多的病例资料积累，同时是否增加淋巴细胞增生症的危险、移植后病毒的感染发生率、以及肿瘤复发率还有待于进一步观察。 4 O' I `3 p- `( c# f! V6 j 3 @0 `6 x& ]' L! B P1 m . c; j8 l! D- I3 _8 K0 Y. i3 t 【参考文献】5 @5 W3 F+ ~. K
［1］ 刘启发，孙竞，张钰,等.CsA MTX MMF ATG四联方案预防URDHSCT中的GVHD［J］.第一军医大学学报，2003,23(11):11431147. . d; k/ }: @* {4 \+ N , s7 D7 i& _* R$ R3 G) |$ q0 j3 h1 K( c/ i: ?) D1 {6 s
6 A E1 E& g. w ]+ |! p6 p ［2］ 曹履先.临床骨髓移植［M］.北京:军事医学科学出版社，1999.8083. ( D, ^6 D* M& B! j) [: X + n* j- L5 V% m* p1 j, K" D" @ % P' x) b% R* s2 L3 F6 l+ @$ Z6 d) z ! L( z$ `; }5 `: `& J ［3］ Gratwohl A, Brand R, Apperley J, et al. Graftversushost disease and outcome in HLAidentical sibling transplantations for chronic myeloid leukemia［J］. Blood, 2002,100(12):38773886. ( r; T1 `% E' w6 F, \9 C4 g6 R& w. }& x# D; d. T7 B' L5 H, W) A( @$ I8 T
+ f2 q0 N) C$ y* U' R* e
- X |- L, c5 u; f2 F! e+ S; x: @ ［4］ Zupan IP, Zver S, Pretnar J. Immunosuppressive treatment of severe acute graftversushost disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation［J］. Transplant Proc,2002,34(7):29312933. % N1 S2 \. S: m' \& e: q$ N 0 d7 A, k+ ?. @% y * R' R# M' X+ t5 T$ q h* x$ _$ ?3 M% u% K8 j
［5］ MacMillan ML, Weisdorf DJ, Davies SM, et al. Early antithymocyte globulin therapy improves survival in patients with steroidresistant acute graftversushost disease［J］.Biol Blood Marrow Transplant,2002,8(1):4046. ; x$ s/ p1 l6 u( d9 a/ M% B
8 u- @; _6 x5 f6 |
: y2 x6 P! }, U& K9 O
# K. i4 r% q- c# M2 @2 c ［6］ Hsu B, May R, Carrum G, et al. Use of antithymocyte globulin for treatment of steroidrefractory acute graftversushost disease: an international practice survey［J］. Bone Marrow Transplant， 2001,28(10):945950. ) ?" ]# a- y5 a% _- t& X # w4 R7 B" C3 W/ j; ~4 _: [: A: S5 X* ^( i( e
8 z- `+ O' ?# |) y! \
［7］ Massenkeil G, Rackwitz S, Genvresse I, et al. Basiliximab is well tolerated and effective in the treatment of steroidrefractory acute graftversushost disease after allogeneic stem cell transplantation［J］. Bone Marrow Transplant， 2002,30(12):899903.& O6 Z8 K! q }* A" [' _# ?: C6 L+ M
2 L; ?& y+ f1 g+ s" Y8 X3 ^
3 \- \$ Y) w$ Q3 Q/ y
. p: o7 S+ s8 y* I1 G) y ［8］ Hebart H, Ehninger G, Schmidt H, et al.Treatment of steroidresistant graftversushost disease after allogeneic bone marrow transplantation with antiCD3/TCR monoclonal antibodies［J］. Bone Marrow Transplant, 1995,15(4):891894.作者: biobio 时间: 2015-5-27 19:22