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作者：高云霞，蒋秀琴，刘方毅作者单位：（临沂市人民医院博爱眼科医院，山东 临沂，276003）
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" I* y% H6 A8 p% g5 B% J* u 【摘要】 目的 比较治疗翼状胬肉三种不同术式的疗效，探寻翼状胬肉治疗的最佳方法。方法 120例（138眼）翼状胬肉患者随机分为A、B、C组，A组67眼行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植；B组54眼联合异体羊膜移植；C组17眼行准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）。术后随访观察3月至2年，比较各组患者术后翼状胬肉复发情况。结果 A组67眼中4眼复发，复发率6%；B组54眼复发9眼，复发率17%；C组17眼，未见复发。A组与B组比较（χ2=4>χ2 0.05=3.84，P4 c5 E) ?$ n1 k
【关键词】翼状胬肉；角膜缘干细胞移植；羊膜移植；准分子激光治疗性角膜切削术
3 h0 \% ~' k9 I Curative Effect Comparison of Three Operation Methods for Pterygium
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GAO Yunxia, JIANG Xiuqin, LIU Fangyi, the People's Hospital of Linyi City, Shandong Province 2760003
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ＡＢＳＴＲＡＣＴＯｂｊｅｃｔｉｖｅTo compare the curative effect of 3 different operation methods for pterygium so as to find out the best one.Ｍｅｔｈｏｄｓ138 eyes of 120 patients with pterygium were randomly divided into 3 groups: Group A, B and C.67 eyes in Group A received pterygium incision with transplantation of corneal limbal stem cells; 54 eyes in Group B received pterygium incision with allotransplantation of amniotic membrane; 17 eyes in Group C received pterygium incision with photorefractive keratectomy (PTK). Follow-up after operation lasted from 3 months to 2 years, and the reoccurrence in each group was compared.Ｒｅｓｕｌｔｓ4 eyes out of 67 eyes in Group A had reoccurrence (6%), 9 eyes out of 54 eyes in Group B (17%) and no reoccurrence was found in the 17 eyes in Group C. The comparison between Group A and Group B (χ2=4>χ20.05=3.84,P) K0 M( P% \3 }/ |3 g3 ^, g
# W; T: ~0 a3 ?! O5 oＫＥＹＷＯＲＤＳpterygiumtransplantation of corneal limbal stem cellsTransplantation of amniotic membranePTK
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翼状胬肉是一种眼科常见的多发病，在临沂地区尤为常见。当翼状胬肉进展到角膜瞳孔区或影响美观时，其最佳方法是手术切除。单纯胬肉切除术后复发率较高，且生长较快。临床上有多种手术方法与药物联合等治疗方式以期减少其复发率，达到治愈目的。目前认为翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植或羊膜移植效果比较明显，能显著减低其复发率。我们自2002年起观察翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植67眼，联合异体羊膜移植54眼，准分子激光治疗性角膜切削术治疗17眼，比较三种不同术式疗效。
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1资料与方法6 M3 @" u9 E5 U/ v- d" L9 ]8 `0 t
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1.1一般资料本组病例共120例，138眼，其中初发性翼状胬肉100例117眼，复发性翼状胬肉20例21眼，男性51例63眼，女性69例75眼，年龄35-68岁，平均51.3岁，职业以农民居多。所有患者翼状胬肉头部进入透明角膜均大于2mm。随机分为A、B、C组，A组67眼行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植；B组54眼行翼状胬肉切除联合羊膜移植；C组17眼均为初发性翼状胬肉行翼状胬肉切除联合PTK。其中复发胬肉13眼行羊膜移植，8眼行角膜缘干细胞移植。
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1.2异体羊膜采取商业成品制作保存的羊膜。术前根据胬肉大小取不同面积羊膜植片，移植前20分钟进行复温处理。5 ]: C+ l8 D8 C, } n: E* K
4 P$ J, B8 p, ~; z* z1.3手术方法翼状胬肉切除术：Alcain表面麻醉联合2%利多卡因加少量付肾素结膜下浸润麻醉，开睑器开睑，自胬肉头部角膜面浸润边缘以尖刀分离胬肉头部与健康角膜，再以钝刀完整分离整个胬肉的角膜部分，避免损伤健康的角膜基质层，以角膜面光滑透明为准，去除所有结膜下纤维增生组织包括Tenon氏囊的部分剪除及巩膜表层疤痕，暴露健康巩膜组织。防止损伤内直肌。A组角膜缘干细胞组：修整胬肉体部的结膜组织，制作梯形缺损结膜区；依据巩膜暴露区面积取同眼颞上方角膜缘部适当大小健康角膜缘，含0.5mm透明角膜组织，制作角膜缘干细胞植片，植片要剔除结膜下筋膜组织，取片区不予处理。将移植片上皮面朝上，角膜缘边朝向角膜中央覆于病变角膜缘区，两端以10-0线间断缝合固定于浅层角膜缘区，植片结膜缘边与胬肉切除部结膜及相应位置浅层巩膜对位间断缝合固定。B组羊膜移植组：取异体瑞济生物羊膜，依据巩膜暴露区大小取相应的羊膜，一般为8mm10mm,手术前30分钟无菌生理盐水25-30℃浸泡进行复温，然后按照巩膜暴露区修剪成相应形状，上皮面朝上，10-0线间断对位缝合，方式同角膜缘干细胞植片。两种方式术眼均以庆大霉素 地塞米松结膜下注射，涂典必舒眼膏，包术眼。手术中的积血尽量清除干净，植片要求与植床贴敷良好，无气泡与积血。C组PTK组：常规切除胬肉，清除角膜及角膜缘残留变性与机化组织，然后行准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）治疗。结膜间断固定缝合两针，与角膜缘间保留1mm-2mm的巩膜暴露区。
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1.4术后处理术后第1天换药，每天裂隙灯下观察角膜上皮愈合情况及角膜缘干细胞植片与羊膜植片情况，并予以典必舒点眼6次/日，术后10-14天拆线，拆线后典必舒眼水减量为4次/日。+ I- Q+ N- n" ~, M$ J: u/ A* R4 _
6 D9 z5 @' A) g. w1.5术后复诊术后1天、3天、1周、2周、1月、3月、6月、1年复诊，常规行视力、裂隙灯等检查，术后随访时间3月-2年。
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2结果0 g! G* e. _2 F& }
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2.1疗效标准痊愈：手术区角膜上皮覆盖光滑，结膜平整，无新生血管，无血管充血及胬肉生长。复发：结膜明显充血肥厚，角膜创面有新生血管及胬肉生长。$ l8 ?' M' ~0 G8 _" [ ^3 x
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2.2复发率A组：67眼复发4眼，复发率6%；B组：54眼复发9眼，复发率17%；C组未见复发。A组与B组复发率卡方检验，卡方值=4>χ2 0.05=3.84，P$ r1 d8 f& `8 Q9 O2 u( i; h" q
( _: ^. g" H/ n4 j; X3讨论
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, ]; r) ^: R1 u+ c( o6 }- e( H翼状胬肉的发病机制目前虽然研究颇盛，但还不甚明确。本病发病与环境因素，尤其是阳光、沙尘、干燥气候等慢性刺激有关，紫外线可能是主要病原因素。这一点，通过我们对患者的职业调查表明农民发病率高，从而得到证实。在我们地区如此高的发病率，如何有效治疗翼状胬肉成为医生与患者共同追寻的问题。8 X }; N( j/ z- l) c5 F4 o* M
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常规翼状胬肉手术以单纯手术切除为主，术后复发率很高，为30%-50%［1］。因此如何预防复发是治疗翼状胬肉的关键。近来研究表明，翼状胬肉的复发与角膜缘干细胞功能不全密切相关，是一种局限性角膜缘缺陷症［2］。角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源，是结膜与角膜之间的栅栏与屏障，能有效地阻止新生血管生长及异常结膜源性组织增生。自体角膜缘干细胞移植后，可重建和修复角膜缘上皮组织，恢复干细胞数量与功能，从而恢复正常的眼表结构与功能，防止结膜上皮和新生血管长入角膜，达到阻止翼状胬肉复发的目的。近来报道表明，自体角膜缘干细胞移植术明显降低翼状胬肉手术复发率。上文病例随访观察的复发率为6%，显著降低翼状胬肉的复发率。
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羊膜为人体内一层无血管基质的血管膜，具有促进上皮增生愈合维持正常的上皮表型，促进角膜缘干细胞的增生与分化，促进周边结膜上皮细胞与羊膜组织移行增生，因此用于翼状胬肉治疗对防治复发有效。其复发率国内外报告不一，从3.8%-10.9%［3，4］不等。以上研究结果为17%，存在一定差异。$ }3 ^& ~5 C/ J- a3 K
* n9 w% A2 S! Q6 M" s- l我们比较翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植与异体羊膜移植两种手术方式不同的复发率，发现二者差异居有统计学意义。根据临床观察，认为在治疗初发翼状胬肉方面，自体角膜缘干细胞移植优于异体羊膜移植。对于复发胬肉的患者及双侧翼状胬肉患者，考虑到自体角膜缘干细胞取材受限或创伤太大，异体羊膜移植具有自体角膜缘干细胞移植所不能取代的优势。上述手术病例中羊膜移植复发率高于自体角膜缘干细胞移植组，可能与选择复发患者病例行羊膜移植有关。- F' P5 b" K7 k5 @- ^# r/ M3 k7 P
( y3 W: I, E2 L& \根据以上所述，国内外报道的两种术式的复发率并不相同，这种差异与患者的个体差异、年龄、环境、手术操作技巧、术后处理及随访情况等因素有关。认为手术操作中的一些细节处理在手术效果方面起重要作用。首先，角膜面及角膜缘处理要求平整，干净，不损伤健康的角膜基质组织，完整的角膜是抵抗新生血管的最佳屏障。其次，胬肉体部及根部的结膜下组织及Tenon’s囊充分分离、剪除，包括上下结膜穹隆部的环状肥厚筋膜组织，鼻侧结膜尽量不带筋膜，巩膜面的增生及疤痕要尽量平整修剪，防止巩膜进一步损伤。创面充分止血，移植片尽量大，包含原胬肉浸润的角膜缘在内。移植片要薄，不带筋膜组织，与巩膜紧密贴敷。术后抗生素与激素眼水应用，缝线的拆除不宜太早也不宜太晚，依据切口愈合情况，10-14天予以拆除。
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翼状胬肉治疗的关键是及时修复角膜创面并延迟结膜新生血管生长速度。近年来准分子激光技术应用的日渐完善，使之应用于眼表疾病的治疗尤其是翼状胬肉的治疗成为可能。PTK可精确地切削角膜组织，而对邻近组织几乎无损伤。准分子激光技术虽然不能直接促进角膜创面的修复，但可明显地改善角膜创面修复，使角膜创面平滑，加速角膜组织修复时间；并能到达微米级切削效果，清除角膜表面残留的翼状胬肉组织，有效降低复发率［5］。由于观察例数少，翼状胬肉的准分子激光治疗尚待进一步观察与研究。
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+ q( i; Q' R( P; a综上所述，对不同患者，依据不同病情选择不同术式，注重细节可有效预防翼状胬肉的复发。2 U4 r0 d! B8 n6 ^! ?7 I& }
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