自体外周血造血干细胞移植的护理体会

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作者：熊玉芝， 董群荣， 房贵菊， 杨红英， 江雪杰作者单位：贵阳医学院附院 血液科， 贵州 贵阳  550004 * x( V0 H' y7 s1 `" j$ N
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- h9 v4 N; T# m& }3 T          【关键词】外周血干细胞移植； 移植，自体； 护理
. @  r  Y, y4 {+ j$ k                  自体造血干细胞移植就是将病人进行大剂量的放化疗预处理后，把事先采集好的自体外周血造血干细胞回输体内，重建造血与免疫的过程［1］。在此过程中，由于病人接受了致死量预处理，骨髓造血及免疫功能严重损害，在此期间极容易出现各种类型的感染，因此，消毒隔离措施显得尤为重要。我科2006年9月～2007年6月成功开展自体外周血造血干细胞移植10例，现将护理体会总结如下。/ Y! m% S5 j7 q6 K+ W; u

' g, h: K/ l2 n$ U3 y# O1材料与方法/ z( a; B% z, x; n0 d2 q
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1.1一般资料5 q# q( j6 Z6 l5 c4 P* V& N
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2006年9月～2007年6月在我科住院行自体外周血造血干细胞移植析患者10例，其中急性髓性白血病M4EO型1例，霍奇金淋巴瘤2例，非霍奇金淋巴瘤7例；男5例，女5例，年龄最小25岁，最大57岁，中位年龄42岁。移植时病人所处状态：完全缓解（CR）5例，部分缓解（PR）2例，复发疾病进展3例。
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9 ]* C' q) f; a- `& P$ `% K4 W; Q1.2方法- M/ z; Z& {; o0 P
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干细胞动员采用大剂量化疗加重组人粒细胞集落刺激因子：急性白血病大剂量阿糖胞苷3 g，每12 h1次，连用3 d。淋巴瘤采用大剂量环磷酰胺4 g/m2，分2次用。预处理方案：急性白血病用Bu/CY方案（马利兰每天4 mg/kg，用4 d；环磷酰胺每天60 mg/kg，用2 d）；淋巴瘤采用BEAM方案（卡氮芥375 mg/m2，1 d；VP16 200 mg/d，用4 d，Ara-c400 mg/d，用4 d，马法兰140 mg/m2，1 d）。3 d! [* d6 S4 {

( ]$ u) d9 F! {) w: Z2 T9 e( p) S1.3移植护理# U* w- T4 b9 W9 w6 R
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1.3.1病人进入层流无菌室前1周全部房间清洗消毒，室内所有物品家具用8-4消毒液擦洗，电器用75%的酒精擦拭，空气及床上用品紫外线照射消毒。用高锰酸钾加福尔马林熏蒸房间12 h，12 h后工作人员换消毒衣服、口罩、帽子、拖鞋进入层流无菌室,打开空调、风机进行通风。通风3 d后工作人员进入层流无菌室。- x7 q6 B! l3 |4 `+ K
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1.3.2移植前病人的常规准备了解重要脏器的功能，常规胸部X片、B超、心功能、肺功能、肝肾功能等；仔细检查查找口腔、咽部、耳鼻喉、肛门、皮肤等处的潜在感染灶，并预积极处理；入层流无菌室前2 d开始口服氟哌酸、SMZco、甲硝唑、氟康唑等清洁肠道；送入层流无菌室前1 d理发、剪指甲，脱去所有毛发并进行1/2 000洗必泰泡洗20 min。2 N) l- B; u9 k0 |& c

) |3 U* j& }; D9 E7 K9 u1.3.3病人进入无菌层流病房后的无菌护理氧氟沙星、阿昔洛韦眼药水交替点眼； 1/2 000洗必泰擦湿外耳道、鼻腔； 1/2 000洗必泰、5%NaHCO3交替含漱； PP粉坐浴2次； 1/2 000洗必泰擦浴1次，平时洗手、洗脸均用1/2 000洗必泰溶液进行。病人所有日常用物每日高压消毒1次，病人衣物、床上用物高压消毒后，每周更换2次；消毒饮食，饮食宜清淡，进营养丰富，易消化的食物，食物均用微波炉消毒，水果用1/5 000高锰酸钾或1/2 000洗必泰浸泡30 min，用无菌刀削皮后紫外线照射后食用。  V  R' U4 T$ r; S7 B

3 |/ [; o6 S' j1.3.4保持无菌层流病房无菌环境工作人员进入层流无菌室用无菌刷刷手，戊二醛泡手2 min，穿无菌手术衣裤,戴无菌帽、口罩 ［2］。工作人员患感冒及其他传染病不得进入层流无菌室，一次进入层流无菌室不得超过2人。 每日用8-4消毒液擦拭无菌室并紫外线消毒2次，每次30 min，电器用75%酒精；拿入无菌室物品，用双层包布包好，再经高压灭菌后，逐步打开包布递入，不能高压消毒的物品需用18%过氧乙酸熏蒸或戊二醛液浸泡30 min后递入；拖鞋每日用8-4消毒液浸泡30 min，各室分别消毒。0 W6 @$ h  B7 ]0 |: |; ]
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1.3.5造血干细胞回输的护理造血干细胞回输前作好病人心理护理工作，避免紧张情绪。回输前30 min予异丙秦镇静，地塞米松抗过敏，回输过程中密切观察各项生命体征变化。造血干细胞袋从深低温-80 ℃保存的冰箱中取出，37～42 ℃水浴快速融化后直接静脉快速输注。
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1.3.6静脉置管的护理注意观察插管后伤口处有无红肿、渗出，有无气胸的发生。输液时应加强巡视，观察输液情况，随时添加液体。用2.5%碘酒由里向外环形消毒3遍，等干后，用75%酒精脱碘3遍，无菌敷料覆盖。导管外脱禁止送回。+ k, ?0 G# q9 Z+ P& G

) ?& w$ |/ K6 c- E1.4心理护理# O& g8 V/ n% U$ a5 n
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（1）骨髓移植前，主动与患者和家属进行交谈，使其了解骨髓移植的各步骤，消除其紧张情绪，增强战胜疾病的信心；在了解患者及家属的心理后听取意见，解决困难，鼓励患者克服困难配合移植。讲述移植的过程及每个环节的注意事项，如何与医护人员配合等。同时询问医生医疗查体，以针对各种护理问题订出护理计划；（2）进入空气层流病房后，机器噪声大，饮食受限，无菌条件的要求及活动范围的限制，患者常难以适应，并且感到寂寞、孤独，容易产生心理障碍而拒绝配合治疗。以主动热情的服务态度，体贴关心患者，在语言上进行感情交流，消除患者的不适心理，减少孤独感；（3）骨髓移植后早期，由于骨髓受抑制易发生感染、出血，可严重影响患者情绪，产生感情脆弱、易怒、恐惧甚至绝望的现象。此时护理人员耐心说服，在生活上主动加以照顾，引导患者主动配合治疗，保证骨髓移植成功。2 v/ ]- p( j, P9 }

! F; g! E; z7 N" X$ H4 n" [# A' E2结果
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- u; L# s" L% Q' C$ |10例自体外周血造血干细胞移植全部成功，顺利植活，病人移植期间均发生口腔溃疡，其中1例为口腔真菌感染，经二性霉素漱口后痊愈；1例发生肛周感染。未发生肺部、胃肠道感染，也未出现心理问题，顺利出仓，效果良好。* Q  v3 K9 N2 ?8 I/ ~

# M( x; A0 H& i7 V3讨论
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护理造血干细胞移植患者是一个复杂的过程，不仅要求严格的消毒隔离措施，还需护士提供必要的情感支持。造血干细胞移植预处理时采用大剂量的放疗、化疗，在清除体内残留恶性细胞的同时，抑制了患者的造血与免疫功能，并不同程度地破坏了皮肤黏膜天然的免疫屏障。在术后1周左右，外周血中性粒细胞迅速下降至零，骨髓处于暂时空虚期，因此极易合并各种病原的感染，感染率可达60%～80%［3］。因此，保护层流病房无菌环境的工作至关重要，直接决定移植成败，同时对护理工作也提出了严格的要求。在护理过程中还要重视建立良好的护患关系使其能主动配合治疗,从而有利于健康的恢复。
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心理护理在造血干细胞移植中占重要作用。Gaston等［4］应用广泛的应对策略计划(CCSP)以减轻移植后患者的疼痛、疲劳、心理忧伤。造血干细胞移植过程中封闭式治疗过程长，并发症多，患者的心理随病程进展而起伏不定, 移植时患者在层流病房中独居一室，他们感到孤独，医护人员主动与患者交谈，及时了解患者的心态，并让患者家属每天探视2次，使患者处于接受治疗的最佳心理状态。要根据每期特点进行相应的心理护理，焦虑孤独期：初进层流室患者突然与外界隔离,易产生孤独感及焦虑情绪。护理人员要主动向患者介绍层流室的环境及其重要性,尽量减少环境产生的陌生感。应多利用对讲系统,加强患者与家属的联系与交流,使患者情绪稳定,有利于治疗的顺利进行；恐惧与猜疑期：患者出现恶心、呕吐和周身不适等症状。进入骨髓空虚期出现高热、口腔溃疡、出血、腹泻、乏力等不良反应,这时护理人员应在进行大剂量放化疗前,给患者讲清楚在放化疗时可能出现的反应及采取的应对措施,使患者有心理准备,帮助其度过危险期；兴奋与抑郁期：随着全血细胞的生长,身体状况好转感到兴奋，但担心疾病复发。护理人员要向患者解释移植的可靠性、先进性和科学性,并且与家属取得联系,情况允许可安排探视。8 n% T- ^! X1 T- b
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　总之,心理干预是应对病人心理反应的必要措施。研究证明:心理干预后,病人血清中IgA、IgG及白介素-2 水平明显上升，从而影响细胞免疫和体液免疫的功能［5］。护理造血干细胞移植病人时,应严密观察病人心理变化,掌握不同阶段病人的心理反应,根据不同的反应实施相应的护理干预。同时还应注意供者和家属的心理反应,因为造血干细胞移植是一个系统工程,护理人员所要接触的对象是广泛的,病人的支持力量也是广泛而重要的,且移植后院外护理由家属承担,其时间是漫长的,因此，有必要将供者及家属的心理反应及护理干预加以探讨,然而国内此类研究极少,有待于广泛、深入地挖掘,以全面提高护理质量及病人的生活质量。
% O9 K- A7 C8 R  n# B9 h5 |          【参考文献】5 U0 A. d0 p# C' G! T3 q( k0 I/ k
［1］ 达万明.自体造血干细胞移植［M］.甘肃:甘肃科学技术出版社, 1995：218.0 ?6 l4 o' U9 ^2 z. w9 s- n
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    ［3］ 王平,韩晓萍,周绮,等.造血干细胞移植早期感染的防治［J］.中华医院感染学杂志,2002(1):45.. ^7 a8 P# r. z$ J" _# Y: E
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    ［4］ Gaston Johansson F ,Fall-Dickson JM, Nanda J，et al. The effectiveness of the comprehensive coping strategy program on clinical outcomes in breast cancer autolo-gous bone marrow transplantation［J］. Cancer Nurs,2002(4):277-285.9 W" v5 B9 J$ J0 t  G& \

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    ［5］ 王建荣,陈钰,秦力君,等. 心理护理前后患者血清中IL-2 、IgA、IgG测定［J］ . 中国心理卫生杂志,1997 (2) :88 - 89.