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作者：杨建梅，刘艳梅，薛晓明，姜艳玲作者单位：江苏省盐城市第一人民医院，江苏 盐城 8 b% w: ]* b6 v" n4 S
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【摘要】 目的：探讨自体外周血干细胞治疗糖尿病足的护理途径。方法：对患者全身情况（特别是患肢感觉、疼痛、皮温等）评估，保持患者情绪、血糖、血压等方面的稳定，干细胞混悬液的保存和手术操作时严格无菌操作。术后注意休息、采取合适的体位，密切观察患肢的血液循环、溃疡面的感染及出血、皮肤颜色及水肿情况，并再次进行患肢疼痛强度的评估，测定皮温，控制血糖，观察不良反应。做好健康指导，定期检查足部，并保持足部卫生等。结果：本组26例患肢疼痛缓解，感觉异常明显改善，溃疡面全部愈合，皮温升高，色泽转红润。结论：护理人员相关知识面广，专科技能水平高，患者依从性好，是有效治疗糖尿病足最基本、也是很重要的保障。 {( L n3 a3 G
【关键词】自体外周血；干细胞；糖尿病足；护理
0 D! m* u1 u: T- U 糖尿病足（DF）是常见的糖尿病合并症之一，也是导致糖尿病患者截肢残废的主要原因［1］。临床治疗中，多采用控制血糖、抗生素应用及营养神经、扩血管改善微循环等传统的治疗方法，部分患者可获好转，但大多数患者疗效差，病情难以控制。我院对26例糖尿病患者利用G-CSF（粒细胞集落剌激因子）刺激的外周血干细胞移植入梗死肢体后，能诱导血管重建，形成新的侧支循环，取得了很好的临床效果，患者避免了截肢的痛苦，提高了生活质量。现将护理体会报告如下：$ c; A- u0 r, _! ]6 x
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1资料与方法$ R+ b" s- l7 Y/ R' \0 z
/ Q4 p; q& }& i# n" B9 w1.1一般资料：本组26例，男23例，女3例；年龄52～73岁，平均58.6岁；病程18～32年，平均23.6年，符合WHO糖尿病诊断标准（1999）。患者均有不同程度的间歇性跛行、小腿疼痛、足底疼痛、下肢发凉麻木。其中足部有溃疡（一处或多处）11例，分别于2005年3月～2007年8月进行干细胞移植术。
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$ T: K. T0 F; {1.2移植方法:①先用G～CSF300μg皮下注射，每日2次进行动员。动员过程中，为避免因血细胞增多或高凝状态导致急性动脉血栓形成或脑血管意外，用肝素10 000U加入250ml生理盐水静脉滴注，1次/d，共5d。②用血细胞分离机采集和分离干细胞，配置成1108细胞/ml的细胞混悬液供移植用。部分细胞冻存备用。③在手术室内严格无菌操作，在小腿腓肠肌及溃疡周围一次性按3cm3cm间距进行干细胞混悬液肌内注射。（每点注射0.9ml，病变严重的足部按1cm1cm间距注射，溃疡周围重点注射）注射完毕后对注射部位进行适度加压包扎。术后为预防感染适当应用抗生素静脉滴注1周。病情较重者可与1月后复苏冻存干细胞，在相应病变肢第2次移植相同的干细胞。, X+ e8 Q0 L# X9 Q8 E) j h+ ^
& H x; P$ C5 S& j8 A V5 ^2结果: O& L2 c* r: K; i3 d( j" [
7 k& n# Y+ _7 i观察26例DF患者治疗前后自身对照，术后期45～60d，患者间歇性跛行距离延长，小腿疼痛的缓解率为41.5%，足部疼痛减轻86.7%。感觉异常都有明显的改善（10g尼龙丝、音叉的标准），溃疡面全部愈合，皮温升高，色泽转红润。
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3 [9 C! k- W5 t/ y' e4 _4 r( r0 E3护理) r7 K. v9 V8 R( \, o& [1 |
; l8 g. ^ d0 h) Y3.1术前护理：术前沐浴、更换清洁病员服。对于精神比较紧张的患者，睡前可给少量镇静剂，确保患者在手术日的情绪、血糖、血压、心率、心律等稳定在正常的范围内［2］。自体干细胞移植治疗糖尿病足是一项新技术，患者及家属对此缺乏认识，存在不同程度的顾虑，因此，护士应做好术前的健康宣教，讲解手术主要步骤及其优点，解除患者及家属的恐惧和担扰，积极争取患者及家属的主动配合。
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, C# x- t9 R& }% [, w3.2术后护理：①体位与休息：按硬膜外麻醉术后护理要求，去枕平卧6h后尽早床上活动双下肢，以促进血液循环，第2天下床活动。②观察溃疡面的感染及出血情况，注意皮肤和足部卫生，避免外界因素引起再次损伤；及时换药，换药时要观察溃疡面有无坏死组织、创面是否清洁、干燥，引流是否通畅；检查有无骨膜及骨质损伤，注意渗出液的量及气味变化情况，以便在医生指导下做出正确的处理；感染溃疡面要定期作渗出液的细菌培养及药物敏感试验，以选择敏感抗生素［3-4］。③观察患肢血液循环、皮肤颜色及水肿情况：DF患者由于循环障碍，病变部位及其周围皮肤颜色往往会加深，有的甚至呈褐色；且由于血液回流受阻及局部渗出，病变周围或整个足部会出现明显的水肿。所以，自体干细胞移植后观察患者病变周围皮肤颜色及水肿的变化情况，是对治疗效果好坏最为直观的评价［3］。术后72h内，每2小时触摸股动脉、足背动脉、胫前后动脉搏动，患肢皮肤颜色是否转红润及水肿是否减轻等，其中16例患者在术后3d患肢可触及足背动脉搏动。足部冷、凉、麻木感觉改善率为100%，水肿明显减轻。④患肢远端皮温测定：由于病变下肢血液循环障碍，患者病变肢体常常发冷、皮温下降，尤其是以足部等下肢远端最为明显［5］。在自体干细胞移植后可在足背、外踝、内踝等处进行皮温监测，可对治疗效果起到监测作用［3］。26例2个月后皮温测定，都有较前明显上升。且以足背皮温上升最为明显。⑤疼痛强度的评估：DF是由于糖尿病患者血管、神经病变引起足部感觉障碍、缺血、缺氧所致，因此，对自体外周血干细胞移植患者治疗后病变周围神经的疼痛强度进行评估，是对病变下肢神经功能恢复的一种很好评价。评估标准：0分，无疼痛；1分，偶有疼痛，被问时能回忆起；2分，疼痛经常出现但能耐受，无须或偶用一般止痛剂；3分，经常用一般止痛剂；4分，因疼痛影响睡眠，一般止痛剂难以缓解［3］。⑥控制血糖、术后24h内每2小时测血压及餐前测血糖，根据血糖调整胰岛素用量，控制血糖在5～7mmol/L以内。⑦其他并发症和不良反应的观察：观察患者有无异常症状、体征出现，观察全身有无出血点，观察血、尿、便常规及肝肾功能，出凝血时间的改变及有无小腿腓肠肌及足部不适感［3-4］。21例在移植后的第1天出现小腿局部疼痛，未作镇痛处理，自行缓解；在第2～5天可能会出现下肢轻度肿胀，此时可以给予抬高患肢和局部红外线灯照射，肿胀均自行消退。
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( ?- I; T4 n. @1 F! @8 x4.1保持血糖稳定：维持血糖水平在在正常水平，对预防糖尿病的发生的重要作用。糖尿病代谢本身并不直接参与糖尿病的发生发展，但糖尿病时的高血脂、高血糖及所产生的蛋白非糖化酶糖基化产物，可通过促进大、中动脉粥样硬化及平滑肌细胞增殖，促进周围血管的发展，导致下肢血管的异常。5 C% S" t0 L4 C
* L# J, m [, C2 z4.2定期检查足部：及时发现异常，按摩足部以促进微循环，观察足背动脉搏动、弹性及皮肤颜色和温度［6］。如果温度过低，应采取保温措施，每天用39℃～40℃温水泡脚，每天早、中、晚按摩足部各1次，10min/次，动作轻柔，从趾尖向上按摩，以利于循环通畅。( l' i: x0 ^" F% U J9 K& w7 @
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4.3保持足部卫生及正确选择鞋袜：每晚洗脚后用柔软吸水性强的毛巾彻底擦干，涂上润肤霜，以保持皮肤柔软。有脚气的患者一定要使用达克林霜。穿棉质袜，不能赤脚行走。穿软底鞋、软面鞋，每天穿鞋前应检查鞋内有无异物，鞋底是否平整等。% O& x: d% L+ {1 ~" N% A) `/ b
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4.4正确修剪指甲：修剪指甲不要靠近皮肤，以免损伤甲沟皮肤导致感染。有鸡眼、胼胝者勿自行处理，避免随便应用药物处理鸡眼与胼胝，造成足部感染。: B1 D( S% i4 f7 m
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4.5足部保暖：勿用热水袋、电热炉烤脚，以免烫伤。8 E( S1 I9 r- M& L" a6 o, {
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总之，治疗糖尿病足最根本的措施是预防，对治愈的患者重点是预防复发，对高危人群应指导如何预防足部损伤。糖尿病足仅靠治疗是不够的，只有加强健康教育，完善护理，才能使治疗取得事半功倍的效果。
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