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作者：唐莉 孔屹 陈昌秀作者单位：解放军第97医院眼科,江苏 徐州 2210041 ) g' e2 b- V8 |8 l# T d' c
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【摘要】 目的 观察带蒂邻近角膜缘干细胞移植对防止翼状胬肉术后复发的作用。方法 将待手术的患者随机分为A、B 2组, 手术均在手术显微镜下进行。A组212例（240只眼），行翼状胬肉切除术后，将邻近角膜缘干细胞滑行平移至创面，缝合固定。B组192例(198只眼)，行同侧颞上方带游离球结膜瓣的角膜缘干细胞移植术。术后观察创面愈合及复发情况。结果 A组角膜创面与供区创面均于术后1～3天上皮愈合，移植片均存活，1周左右水肿消退；4周后角膜表面新生血管逐渐退缩，上皮光滑，内眦部结膜平复、无充血；6周后角膜表面透明。随访12个月，视力均有不同程度的提高，有23眼复发。手术复发率9.58％。B组角膜创面与供区创面均于术后1～3天上皮愈合，31眼移植片于术后2～5天脱落，随访12个月，有49眼复发。手术复发率25.52％。A组术后复发率明显低于B组(P* D }6 T! p5 ^' r
【关键词】翼状胬肉 角膜缘干细胞 移植4 J. N; A8 z) ^5 P$ H) m \' I
翼状胬肉是眼科常见疾病，轻者影响美容，引起眼部不适；累及瞳孔可造成严重视力障碍。多数学者认为可见光和紫外线的作用与翼状胬肉的形成和发展有关［1］。治疗方法大都采取手术切除，手术方式包括单纯翼状胬肉切除,联合结膜瓣、板层角膜以及角膜缘干细胞移植等,均有不同程度复发。我们采用带蒂邻近角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉,可明显减少术后复发率，取得了满意效果，报道如下。. q/ P0 c- w! d( g: @2 n6 `
" U$ @2 s7 M2 b１对象和方法3 S) R8 M3 J* J7 z$ I
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1.1对象我院2001年1月—2006年6月，要求行手术治疗翼状胬肉的患者共404例438眼，男197例205眼，女207例233眼，年龄31～69岁，平均（49±4）岁。患病时间最短1年，最长13年。其中63例63眼为复发病例。胬肉均生长于鼻侧，手术指征为胬肉头部长入角膜缘内2 mm以上。随机分为2组，A组212例（240只眼），采用带蒂邻近角膜缘干细胞移植；B组192例(198只眼)，行同侧颞上方带游离球结膜瓣的角膜缘干细胞移植术。
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3 a; M6 e I; s$ D( U1.2方法手术均在手术显微镜下进行。
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1.2.1A组手术方法①1%丁卡因表面麻醉2次，2%利多卡因（加1∶1000肾上腺素）球结膜下注射，使结膜易与结膜下组织分开。②有齿镊子夹住胬肉颈部，用剃须刀片自胬肉头部外作角膜浅层切口，仔细、彻底分离胬肉组织，保证角膜上不残留血管和纤维结缔组织，同一角膜层内继续分离越过角膜缘至巩膜；用小蚊式钳夹住胬肉头部变性结膜组织，手柄越过鼻部置于对侧眼前方，充分暴露创面及结膜下；将结膜下变性、肥厚组织分离至近泪阜处，去除所有结膜下、巩膜表面纤维增生组织，避免损伤内直肌，暴露巩膜，热凝止血。③自创缘处分别向上、下分离球结膜，并垂直于创缘距角膜缘3 mm剪开球结膜约1.5 mm；作角膜缘内0.5 mm宽透明角膜上皮切口，弧长2～4 mm（1～2个钟点范围），垂直于角膜上皮切口放射状剪开球结膜约5 mm，分离形成2片带蒂的角膜缘干细胞植片。④植片靠拢平移至巩膜创面，10-0尼龙线对位缝合结膜及角膜缘，并固定于巩膜创面和角膜缘浅层，植片另一端分别固定于上、下方角膜缘浅层；将鼻侧结膜瓣复位，使其无任何张力，剪除胬肉头部变性组织，修整后将其与结膜创缘对位缝合。上、下方各暴露一底向角膜缘的三角形供区创面，不予特殊处理。⑤术毕结膜囊涂复方妥布霉素眼膏，包扎术眼。
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1.2.2B组手术方法步骤①、②、⑤同A组；③取同侧眼颞上方相应大小、包括游离球结膜瓣的角膜缘干细胞,移植缝合固定于巩膜创面。术后次日换药，复方妥布霉素滴眼液点眼，4次/d，7天拆线，随访12个月。
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1.3统计学处理率的比较采用χ2检验。检验水准：α＝0.05。 L: |; o# ?( ^$ h! Y" J( n% f
2 W$ w- |4 S; R' E2结果4 E8 _" e' ^; ~+ _0 n
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A组角膜创面与供区创面均于术后1～3天上皮愈合，移植片均存活，1周左右水肿消退；4周后角膜表面新生血管逐渐退缩，上皮光滑，内眦部结膜平复、无充血；6周后角膜表面透明。随访12个月，视力提高1行者104眼，2行者63眼，3行者49眼。23眼复发，术后复发率9.58％。B组病例角膜创面与供区创面亦于术后1～3天上皮愈合，其中31眼移植片于术后2～5天坏死脱落, 随访12个月，视力提高1行者95眼，2行者44眼，3行者25眼。49眼复发，术后复发率25.52％。A组术后复发率明显低于B组（χ2=52.03，P
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, }9 g/ J: ^4 y0 k) z0 |3讨论
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! \, ~* Q' s/ W; Y睑裂部的角膜缘组织由于长期暴露于日光及风沙中等因素，致局部抗原成分改变而诱发变态反应，血管通透性增加引起白细胞浸润，阻滞了干细胞的增殖和分化的调节，角膜缘屏障功能下降，促进结膜组织和新生血管长入角膜；此外，受损的干细胞还可能释放血管增生因子，加速胬肉的形成［1］。翼状胬肉是一种慢性进行性的结膜变性疾病，不仅影响美容，而且引起视力下降，手术是治疗该病的主要方法，但单纯切除复发率高，为30%～69%［1］。近年来许多学者通过改进手术方法，辅以β射线照射及局部应用抗代谢药物等方法治疗，使术后复发率明显下降，但随之而来的是各种并发症［2］。我们在手术显微镜下将带蒂邻近角膜缘干细胞平移到手术切除翼状胬肉的创面上，操作精细、安全，能够彻底、干净地将球结膜下及巩膜表面所有变性组织切除。术中尽量保留正常的结膜组织，避免发生睑球粘连。术后1～3天上皮愈合，移植片均存活，1周左右水肿消退；4周后角膜表面新生血管逐渐退缩，上皮光滑，内眦部结膜平复、无充血；6周后角膜表面透明；随访12个月，仅23眼复发，无1例发生睑球粘连；视力亦明显提高。术后局部应用含有激素类药物和抗菌药物的眼药，既能有效地防止感染，又能抑制翼状胬肉复发，同时副作用较轻微，患者门诊治疗方便。
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干细胞是位于角膜缘基底上皮层的特殊细胞，具有细胞更新和组织再生的功能。它不仅是角膜上皮再生的来源，同时还是角、结膜之间的的屏障。不仅在修复创伤中维持稳定，在抑制新生血管和纤维组织增生方面也起着重要作用［2］。正常情况下，角膜缘上皮可阻止结膜上皮侵入角膜。
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角膜缘干细胞数量于角膜缘上、下方较多，因此供区植片应选择上、下方角膜缘［3］。由于本术式将带蒂的邻近角膜缘干细胞移植到病变区，既无排斥反应发生，均能存活，又能快速修复角膜创面，有效地防止胬肉复发［4］；操作方法简单、快捷，植片不会发生翻转，即便初学者碰到配合不佳的患者，也能顺利完成手术；上、下方供区创面缺损呈三角形，范围小，愈合快；术后反应轻，水肿消退快。
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取相应大小的同侧颞上方的角膜缘干细胞，带游离球结膜瓣移植到巩膜创面，较单纯翼状胬肉切除复发率明显降低。但临床上操作时很容易取材浪费，特别对初学者，缝合固定时会发生翻转、反向缝合，且供区暴露范围大。术后植片可发生脱落坏死，常见的原因有：缝合固定不确切，术后患者眼球活动过于频繁，点滴眼液时不正确的操作方法等。本次观察31眼植片脱落坏死，有49眼翼状胬肉复发，术后复发率明显高于角膜缘干细胞平移组。+ [9 D( A3 ^, h. C% C/ [( V
, t' E4 Q) ?+ ]) ~" Y 总之，我们认为，带蒂邻近角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉是一种安全、简便、有效和复发率低的新技术，值得临床进一步推广应用。
% K% x; ]4 v$ n" i1 i 【参考文献】; \" ~( {/ G/ v$ v3 {9 L
［1］ 路风青，李会琳，周金安，等.显微镜下自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉［J］. 长治医学院学报，2003，17（2）：140-141.
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发表于 2009-3-3 12:25
发表于 2015-6-23 19:59
