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作者：张红芳作者单位：无锡市第一人民医院心内科(江苏 无锡,214002)
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【摘要】 采用自体骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死患者。提出术前加强心理护理，认真做好各项检查及准备工作；术中严密监测生命体征，及时纠正心律失常；术后密切观察病情变化，做好详细的出院指导，有利于减少术后并发症的发生，促进患者早日康复。 + b5 s: D, u- E+ S$ P) q$ R
【关键词】心肌梗死 骨髓干细胞移植 护理
; |! O) @8 n# i# \ 急性心肌梗死严重威胁人类的身心健康，目前，对于这一疾病的预防及治疗仍然是一个难题。当前的治疗方案主要有药物溶栓治疗，经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，冠状动脉旁路移植术等。近几年来，随着分子生物学和细胞生物工程技术的发展，以及对骨髓干细胞研究认识的深入，人们发现骨髓干细胞可以分化为心肌细胞、血管内皮细胞等，而且体内移植可以改善心功能，从而为心肌梗死患者治疗带来新的希望。我院于2004年8月至2005年12月对10例急性心肌梗死患者进行了自体骨髓干细胞移植，效果较好，护理报告如下。% ?: i# u' d1 m; S: m8 F5 b& S
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1资料与方法
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' r/ m9 S, e) c) e1.1一般资料+ [5 o5 ^* @% h5 G E
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10例患者中男8例、女2例 ，年龄55 70岁，平均62.0岁。其中，急性广泛前壁心肌梗死5例，急性高侧壁心肌梗死1例，急性下壁心肌梗死3例，急性下壁合并右心室心肌梗死1例。均根据患者典型的临床症状、心电图改变和心肌酶谱变化确诊。均为初发，入院前未做过任何冠状动脉介入手术。! o" L9 z: K6 @+ B1 \$ s( A
% E7 k8 B5 G. ?1.2方法% c F/ Y, E8 T+ U+ N. S; O
/ k5 O1 ^, o6 u$ b1.2.1骨髓抽取及骨髓单个核细胞分离: r7 C& z8 v/ }' w, |
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1.2.1.1自体骨髓干细胞移植：为患者做好各项术前准备后，由医护人员陪同送至手术室，在严格无菌操作下行右侧髂后上棘骨髓穿刺，于不同层次抽取骨髓液100 150 ml，在无菌条件下将骨髓液送细胞室进行离心分离，分离出单个有核细胞20 ml左右［(3.6 5.0)106 8］。8 l+ Y L; m8 Q
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1.2.1.2骨髓单个核细胞经冠状动脉移植(MBMC)：10例患者骨髓抽取完毕由手术室送至数字减影血管造影(DSA)室行常规冠状动脉造影，然后行经皮腔内冠状动脉成型术并植入支架，再通过球囊导管将分离的骨髓单个有核细胞注入冠状动脉内，术毕，护送患者回冠心病监护病房(CCU)监护。" O! }! S9 B: ?) d8 C5 d
* h' V$ D7 \# k R1.2.2护理
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+ x4 h, [- L) C' I* ]1.2.2.1移植前护理：①心理护理。术前详细评估患者的心理状态，了解其焦虑及恐惧程度，给予安慰及鼓励；责任护士用通俗易懂的语言向患者详细讲解骨髓干细胞的特点及优点，如干细胞可塑性强，能迁移至心肌损伤部位，并横向分化为心肌细胞和血管内皮细胞，参与坏死心肌组织的再生；具有多向分化的潜能和生理性的更新能力及对损伤或疾病导致的反应与修复能力等［1］，使患者对骨髓干细胞有关知识有初步了解。详细介绍手术治疗方案、手术医生及护士，告知手术时间及术中、术后注意事项；向患者介绍治疗成功的病例，消除患者顾虑，树立信心，以良好的心理状态接受手术。②移植前准备。术前常规检查血常规，肝、肾功能，血糖、血脂、出、凝血时间，全胸片，心电图，心脏彩色多普勒超声等以全面了解患者情况；检查双侧足背动脉搏动，以便与术后对照；做好术野上至肋弓，下至大腿下1/3及左右两侧髋部的皮肤准备及药物过敏试验；术前1 d训练患者床上大小便；术前晚保证患者足够的睡眠，必要时口服地西泮5 mg；一般情况下不予禁饮、禁食。③导管室准备。备齐各种类型的导管、支架、心电监护仪、除颤仪、气管插管用物及简易呼吸机和阿托品、利多卡因、盐酸肾上腺素等抢救药品。
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( C% q7 {9 u8 h8 R* n1.2.2.2移植中配合：术中配合医生完成整个移植操作流程，加强心电监护，观察生命体征的变化，遵医嘱正确用药，及时纠正患者的心律失常。随时与患者沟通，告知患者手术的进程，指导患者自我放松，积极配合手术。
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1.2.2.3移植后护理:①心电、血压、血氧饱和度等监护。进行24 h持续心电、血压、血氧饱和度监护，每30 60分钟记录1次神志、心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度情况；观察患者双侧足背动脉搏动，并与术前进行对照。同时注意患者有无急性冠状动脉阻塞、心脏压塞、心力衰竭、心律失常等并发症发生，如有异常及时报告医生予以处理。本组10例患者术后病情稳定，未发生并发症。②不良反应观察。术后经常巡视病房，监测生命体征，询问患者有无畏寒、寒战、发热、胸闷、心悸、气急等不适症状，发生异常及时对症处理。③穿刺部位的观察与护理。观察股动脉穿刺部位及骨髓穿刺部位敷料是否潮湿，局部有无渗血、渗液、血肿，动脉鞘管是否固定妥当；嘱患者绝对卧床休息，术侧下肢制动12 h，防止穿刺局部出血；按无菌操作换药，防止穿刺处感染，必要时遵医嘱使用抗生素。本组无1例血肿发生。④拔管护理。因患者术中应用肝素，股动脉鞘管需在术后4 6 h拔除，以防止拔管后出血。拔管前建立静脉通道，备齐阿托品、利多卡因等药物，向患者做好解释工作，使其身心放松。拔除鞘管动作应轻柔，拔管后用手指连续按压穿刺点上方30 min，按压力度以扪到足背动脉搏动为宜，防止按压时用力过度引起血管迷走神经反应导致心率减慢、血压下降甚至晕厥等。然后用弹力绷带包扎或沙袋压迫6 8 h，穿刺肢体制动12 h。本组1例患者在拔管时出现血管迷走反应，予以阿托品0.5 mg静脉注射后心率、血压恢复正常。⑤卧位护理［2］。术后患者绝对卧床休息、术侧肢体制动12 h。帮助患者适当改变体位，在腰部及下肢予以软垫，进行轻柔按摩等，以提高患者的舒适度。' Z5 u4 ]% k: i
( W$ }! q& T0 Q8 w1 R2 M" M1.2.2.4出院指导：除对患者进行一般健康指导外，重点强调术后随访。告知患者随访时间、地点，出院后3个月内每个月复查1次，以后每3个月复查1次，1年后6个月复查1次，以了解患者病情好转程度及坚持服药情况及梗死区域心肌存活及活动情况。告知患者自我保健的方法，以加快康复进程。& W: Z7 q) t I4 U1 R# x; v7 ]% u& L9 ]
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( G& g2 E* Q" y( W" y$ ?" l10例患者均成功完成冠状动脉内自体骨髓干细胞移植，术中患者情绪稳定，无1例发生过敏反应。其中2例患者出现室性期前收缩、室性心动过速，经静脉注射2%利多卡因50 100 mg后症状消失。1例患者术后拔除动脉鞘管时出现一过性血管迷走神经反应，经输液，静脉注射阿托品0.5 mg后心率、血压恢复正常。本组10例患者住院时间12 19 d。移植后10周复查患者左心室周长缩小，射血分数、心指数、心输出量均升高，经0.5 1.0年的随访，10例患者生命体征正常，无胸闷、胸痛及气促等症状，可参加轻微的家务劳动和体育活动；心理、社会适应能力良好。* M, e/ _: q# R) O- D5 x
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3讨论
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# P. O) a+ c6 ]传统观点认为，骨髓干细胞属于机体组织特异性干细胞，只能定向分化为各系血细胞和免疫细胞。近年研究表明，骨髓干细胞不仅能分化成血管内皮细胞，也能分泌血管生成素配体核细胞因子［3］，说明对缺血性心肌细胞进行骨髓干细胞移植，不仅有新生的心肌细胞替代缺血细胞，还有新生内皮细胞形成的侧支循环改善血液供应。目前，研究最多的是应用骨髓干细胞移植取代由心肌梗死所造成的细胞丢失和瘢痕形成，从根本上改变心肌梗死的预后［3］。2 o5 _9 A4 \" c% J0 V( L, n
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心肌梗死后存活心肌细胞减少，继发心室重构是造成心肌梗死患者远期发生心力衰竭甚至死亡的主要原因。因此，骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死是近年来兴起的研究热点，具有其特定的优势。首先，骨髓干细胞为多潜能细胞，具有分化成为心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞的潜能；其次，骨髓干细胞易从自体采集，避免了胚胎干细胞移植所面临的伦理纠纷；第三，由移植的骨髓干细胞分化的心肌细胞与周围受体细胞肌肉进行有效地电机械耦合，弥补骨髓干细胞移植的缺点；第四，自体骨髓干细胞移植不存在免疫排斥反应，具有其他移植方式所不可比拟的优越性，因此更适合临床应用［4］。2 _ e8 C; a; O$ p6 t( A
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本组10例患者行自体骨髓干细胞移植后10周复查发现左心室周长缩小，射血分数、心指数、心输出量均升高，取得了满意的临床治疗效果。在护理10例患者的过程中，术前加强心理护理，认真做好各项检查及准备工作；术中责任护士全程陪同，密切监测生命体征，及时发现心律失常，按医嘱正确用药。术后严密观察不良反应及并发症，预防穿刺部位的感染和出血，配合医生做好拔管的护理，做好详细的出院指导，取得了满意的护理效果。. N. g0 n9 e3 F6 _; D; u0 G' i, C
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* g5 t$ J) ?4 s$ W3 f6 v5 \+ L 【参考文献】8 N( u& \& X) j1 ~
[1] 孔玉芳,刘明娟,李俊凡,等.自体骨髓单个核细胞移植治疗急性心肌梗死患者的护理[J].护理学杂志，2005，20(3)：2728.$ \1 r% b3 b4 b! @
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* u& \- O, R w D# { A [2] 胡述彬，林献青，李平安.介入治疗颈内动脉海绵窦瘘患者的护理[J].护理学杂志，2005，20(19)：3435.
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6 s u6 {8 }* s [3] 蔡少衡，郭静萱，周春燕，等. 骨髓干细胞移植治疗心肌梗死的研究进展[J].中华心血管杂志,2003，31(3)：231232.
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[4] 胡咏梅，罗羽慧. 骨髓干细胞移植在心血管疾病中的应用[J]. 心血管病学进展，2003，24(1)：3840. |
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