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作者：易慧宁，付荣，叶惠华作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院血液科造血干细胞移植中心， 江苏 南京 210008 / w. E( G, {. S
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【摘要】 21例接受异基因造血干细胞移植术的患者在移植术后并发口腔粘膜炎(OM)，对其进行护理。结果13例（61.9%）发生不同程度的OM，其中Ⅰ度2例，Ⅱ度7例，Ⅲ度3例，Ⅳ度1例。严重程度与术后OM发生时间相关，发生时间越早，OM越严重，愈合时间越长。经综合治疗、护理后。OM均于3~46 d痊愈。提示加强观察与护理能够降低OM的发生率，减轻或缩短OM病程，提高患者的生活质量。 + R* Z/ A1 @8 l' g
【关键词】异基因造血干细胞移植； 口腔粘膜炎； 护理" E) E& D7 T7 s; u: ]1 e: ^
口腔粘膜炎（OM）是指口腔的炎症性和溃疡性的反应[1]，是异基因造血干细胞移植术后常见的、具有潜在危险性的并发症，目前缺乏有效的防治手段。国内报道，4组造血干细胞移植患者OM发生率分别为43.5%、52.0%、83.7%和85.7%；国外文献报道，2组发生率为28.6%～100.0%和76.3%[2]。做好OM的防护，减轻患者痛苦，对顺利完成治疗，减少其经济负担具有重要意义。我院2001年12月至2004年5月对21例患者进行了异基因造血干细胞移植，其中13例发生OM，现将OM护理报告如下。
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1临床资料5 c$ g e1 w. ]( D) o
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1.1一般资料
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21例中，男13例、女8例，年龄15～61岁、平均34.3岁。其中白血病18例，恶性淋巴瘤3例。行全相合异基因移植9例，半相合异基因移植12例。预处理方案采用TBI（全身照射）加环磷酰胺（CTX）8例；非TBI方案13例，其中阿糖胞苷（Arac）2 g/m2 静脉滴注2 d、白消安（Bu）1 mg/kg 口服3 d，CTX45 mg/kg静脉滴注2 d。移植物抗宿主病（GVHD）的预防采用环孢素A（CsA）、吗替麦考酚脂和甲氨喋呤（MTX）于移植术后第1、3、6、11天静脉滴注。肝静脉阻塞综合征（VOD）的预防采用前列地尔40 μg静脉滴注，1次/d，直至术后30 d。" ?- I! F7 d& [9 u- o! ^
3 b, X7 o+ z S! ~8 ]3 W+ q1 j1.2OM评估标准及内容* l2 f+ Q K6 r$ I! I; F
* q6 b( T2 |0 \& l( B$ b4 `采用WHO抗癌药物毒性反应致OM分度[3]标准。O度：无粘膜炎；Ⅰ度：粘膜红斑伴轻度疼痛，不影响进食；Ⅱ度：粘膜红斑明显，散在溃疡，疼痛加重，能进半流质饮食；Ⅲ度：粘膜红斑形成，疼痛明显，只能进流质饮食；Ⅳ度：粘膜溃疡融合成片，有坏死，疼痛剧烈，不能进食。每天检查评估口腔有无损伤、肿胀，粘膜溃疡发生大?⑹考笆奔洹?% Y- Q. M. |5 |1 T ~: P. g7 x1 H
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1.3结果/ f# q: ^4 I" l1 g$ u. p3 c% z
& J- Y) \/ d0 i; { `13例发生OM，发生率为61.9%，发生部位多见颊部及咽壁两侧。观察发现，不同移植及预处理方式影响OM的发生。全相合移植术发生率为66.6％，半相合移植术发生率为58.1％；预处理含TBI方案发生率为50.0％，非TBI方案发生率为69.2％。严重程度与术后发生时间有关，发生时间越早，OM程度越严重，愈合时间越长，不同程度OM术后发生时间及其愈合时间见表1。 表1不同程度OM术后发生时间及其愈合时
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2护理' c4 n# ^: I! Y4 _3 @ e @7 n
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2.1入无菌室前护理# }7 L' o$ {, U" r/ D
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移植前请口腔科会诊，彻底检查口腔的情况，去除残牙，修补龋齿。行预处理前3 d患者用0.025%氯己定药浴20 min后入住百级层流无菌室，予全环境保护。了解患者饮食及口腔卫生习惯，及时与之沟通并讲明防治OM的重要意义，与其建立友好的护患关系，鼓励其及时、正确表达身体不适。; P" ~: U, E$ ^# A
, Y. z4 k+ e4 _* u5 ~& h2.2出无菌室后护理
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2.2.1饮食护理：进食清淡、易消化食物。发生口腔溃疡时以半流质、流质饮食为主,如牛奶、菜粥、豆浆、面条等；嘱患者多食新鲜的蔬菜、水果；饭菜经消毒灭菌待温热后再进食；肉类需炖烂或剁细；忌食辛辣刺激食品。
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/ J( z( m7 i I" E. e2.2.2口腔护理：①有效含漱。据赵佛容等[4]研究，含漱与口腔护理能保持口腔清洁，使寄居于口腔的微生物脱落，能预防口臭与感染。为避免患者的随意性，主动帮助其掌握正确的含漱方法。采用“含、漱、咽”三步护理法，即含——将溶液含于口腔内；漱——鼓动两颊及唇部，使溶液充分接触粘膜3 min；咽——应用MTX的患者吞入少量的四氢叶酸钙混匀液（生理盐水500 ml加四氢叶酸钙12 mg），以改善MTX对食道粘膜的损伤。漱口液选用口灵漱口液（复方茶多酚含漱液）、2%碳酸氢钠溶液、0.02%呋喃西林溶液。依次交替漱口，1次/2 h。本组1例Ⅳ度OM患者张口困难，传统的口腔护理难以施行，通过三步护理法示教，愿意接受并能有效漱口，缩短了OM的愈合时间。②每次进餐后根据口腔pH值选择合适的溶液进行口腔护理。pH>7.0，用2％硼酸溶液；4 b N( `. y: t$ T( p- z1 L
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2.2.3心理护理：由于OM导致局部疼痛，影响休息与进食。大部分患者将恢复进食与疾病的康复等同联系，发生OM后疑为病情加重，致明显恐惧心理。1例15岁患儿，性格内向，移植术后第5天发生OM，因口腔剧烈烧灼痛，影响患儿说话及进食，患儿拒绝口腔护理，而发生Ⅳ度OM，患儿表现悲观，治疗顺从性降低。通过温和的语言和熟练的操作技术，给患儿以安全感，取得其信任，使之了解配合治疗护理的意义，患儿逐渐接受各种治疗护理，OM逐渐缓解。因此应多与患者及家属沟通，讲解OM发生的原因及预防方法，使患者树立战胜疾病的信心，以促进康复。
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3小结
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OM影响患者的生活质量，严重OM如不及时治疗，可导致败血症而危及生命。 目前认为OM的发病机制为大于常规剂量数倍的细胞毒性药物对消化道粘膜上皮细胞造成严重损伤，导致细胞再生和修复障碍。粘膜屏障的缺损可使细菌、真菌等微生物侵入,在炎症因素参与下,进一步加重粘膜上皮的损伤。本组OM发生率为61.9%，与文献报道基本一致[2]。通常OM发生在术后第5～7天，因此时骨髓处于抑制期，极易诱发感染，加强口腔护理可以降低OM的发生率，缩短OM的病程。健康教育应贯穿于治疗的始终，以增加患者对治疗护理的依从性。
- I$ @, d" }8 @( ?9 o 【参考文献】( M& r i9 U- l0 l4 X' j* C
[1] Armstrong T S. Stomatitis in the bone marrow transplant patient. An overview and proposed oral care protocol[J]. Cancer Nurs, 1994,17(5):403.
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发表于 2015-5-29 08:52
