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iPSC的潜在价值在于移植，这是共识。疾病iPSC的更有价值可能在于移植，这个说法现在看来还不明朗，因为基因改造后的疾病iPSC移植研究都很少，而且目前能看到的合适情况都是相对慢性遗传因素疾病，而非危重病例。如果要用在危重病上，更可能的是iPSC而非疾病iPSC。
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9 ~! f& a+ k+ h至于成瘤性考虑反在其次，换个客观一点的说法，就是所谓does it matter或者效益与风险比率的可承受性问题。iPSC之所以受到如此热捧，不是简单地因为有部分价值而是期待无限，比如提到的“延长生命”，一般来讲，望之甚高的事情，人们也会责之甚严，甚至“过”严，所谓矫枉过正。如果只是个用于特定少数疾病的灵丹妙药，那早用于临床了。而且，iPSC用于救命的例子还没有出现，只是一个潜能。所以，成瘤性等问题是否应该考虑在次，不是简单能由它的尚未实现的潜能来看。当然，有这个想法也是自然的。只是要看谁来这么想。如果是潜在急需的消费者有这个想法，那是情有可原。如果是临床大夫为了救命治病有这个想法，那也算职业考虑。如果是产业界商业界有这个想法，那是出于挣钱的本能。而如果是研究干细胞的科学家们抱这个想法，无论有多么合理的理由，只是不能说不能行，为什么。假设全世界的干细胞科学家发表公开信，说iPSC虽然有成瘤子的风险，但可以治病，大家随便用吧。到那时，很多本来支持冒着风险用的人反而会反过来极力反对。因为，这等于说科学家不负责任，那么他们的话也就不可信了。即便是患者和消费者有自己的意愿，也不能当成科学家不尽到自己职业义务的理由。因为，一样有利有弊的东西，用好了可以得利，用不好可以制弊。就好比安乐死，理论上生不如死的患者有权决定自己的命运，但在整个社会层面，管理者和实施者却不能据此轻易同意。因为，在具体社会实践中，情况很复杂，比如谁、在何种情况下可以决定安乐死，这个情况谁来界定，是否会有人利用这个合理的规则办出非常不合理的事情。事实上这个风险远远大于效益，这就是为什么很难产。再回到iPSC成瘤性的问题，如果在没有明确依据的情况下开了这个口子，滥用到其他地方的可能性是非常大的。这是个个体利益与社会群体利益的两难处境。这就是为什么社会要有规则以及制定和执行这些规则的机构。# a3 e2 h) L( m
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所谓明确依据是另一个关键。人最害怕什么，不是已知的风险，而是“未知”本身。希区柯克恐怖片的精髓，不是在设计最恐怖的情景，而是营造“未知”恐怖情景即将到来的气氛，其实是最大限度调动人心对“未知”的恐惧。一旦恐怖情景出现，恐惧将降一个数量级，即使是很吓人的景象。临床上的风险也是如此。说现有医疗措施有很多都具有风险，不能用来支持iPSC等也可以在不知风险的情况下应用。假如未来人们对iPSC以及其他干细胞的风险了解比较透彻，只是无法完全避免，那时候再说有风险有利益，也就是说决策过程“比较透明”，才可以“冒着风险”应用。而目前对iPSC以及胚胎干等其他干细胞产品潜在作用和风险的了解还非常初级，这时候不宜用已有的医疗措施来类比，也不能用患者的局部利益来合理化应用。
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& R/ t# h: d# i( ]即使是出于自身相对更重要利益考虑愿意承受未知风险的情况，实际操作也会是很复杂的。临床实践早已证明，不是说签了知情同意书就没有医疗纠纷了。医疗很大程度上还是个“艺术”而非严格的工程或“科学”。一旦出现患者及其相关利益群体对风险及效益的预期与医疗机构不同的情况，就麻烦了。而且，将来必定有医疗保险问题，在如何认定责任和保赔上也会因为未知或已知巨大风险而出现很多麻烦。其实更显示的问题是在目前很多风险未知的情况下，想大规模推向临床，产业界的投入是不可能的。干细胞热了十年多，投资和产业界几经忽悠，目前的态度属于谨慎的乐观，而且产业界对干细胞的了解也在深入。有巨大未知风险的情况下，是不会贸然投入的。没有产业界的投入，没有产业规范化，只是个别大夫和医院的个体行为，不仅不能成事而且一定会坏事。这就又牵涉到医药监管和规则制定的问题，在目前的iPSC甚至胚胎干研究水平下，要让监管机构有信心开出允许运用的条子，基本上不可能。
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, c6 W" ?1 N; R G. D再回到科学研究本身，C-Myc已不是关键问题。一来C-Myc不是重编程必须条件而是促进条件，二来早已有了不用C-Myc的方法，三来已经有L-Myc的替代，同样效果而基本无成瘤性。再说现在发表的成瘤性结果，从科学发表潜规则来说，只是非常小的一部分。大量的问题实验都没有报道。亚马纳卡从一开始就不说iPSC何时会用于临床，成瘤性只是其中一部分问题，还有很多嵌合体动物不明原因的死亡。也就是说已发表的风险，一定是实际实验室结果的冰山一角。再往深里说，iPSC的成瘤性不会仅仅是外源性成癌因子的作用，内源性重编程因素很多也在肿瘤中有重要作用，比如核心的OCT4，而且还有广泛的未知效应的表观遗传和基因变异。这大概就是为什么有人说干细胞其实与肿瘤是一个东西的两种形态而已，说法可能偏激些。与认为可以不计风险应用的观点其实是一个观点分布的两极，合理的范围内都是合理的存在，最终要看实践的检验，这个实践检验首先不能是盲试，而是先设法搞清楚风险的程度和机制。所以，还是先怀疑比较合乎常理。至于分化细胞的成瘤性“不是问题”，目前还不能下此论断，iPSC高效诱导为任何细胞还没有实现，难说。
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观点之争鸣是正常的，但科学和医疗的实践上绝不能不讲实际操作和客观规则。否则，一定“事与语违”。
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所以，关键有时候不在说什么，而在于“如何”说。科学更根本的不在于是什么，是什么是会变的。科学的精髓在于“方式”，“程序”，“规则”。社会实践也是如此，医疗作为一种社会实践也使如此。 |
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发表于 2011-4-29 22:28
发表于 2011-4-15 10:11
