肿瘤免疫治疗：三十年磨一剑

坤明

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* {  ?/ Y- w8 S) p2 B3 }0 V: K6 ?: g编者按：本栏目2013年研发盘点的最后一篇毫无疑问落到肿瘤免疫治疗这一大热领域。在4个多月的写作过程中，作者翻阅上百篇国内外文献，走访中国学者，围绕该疗法的发现历史到最新思维范式，结合行业并购、研发挫败种种事件回答了这样一个问题——为什么每个人都想成为这项技术的领跑者。其间不乏许多曲折和悲欢的情节。更惊喜的是，作者手绘插图，为全文增添色彩。30年后，肿瘤免疫疗法强势回归公众视野，经过漫长探索之后，必将有更多像结尾讲述的琳达那样的病人，从这一革命性医药技术中获益。
. g. y9 d- q2 G作者的话：一个很关键、悬而未解的问题是怎样运用生物标记物依照个性化医疗的原理来挑选最合适接受肿瘤免疫治疗的病人。这是从事转化科学研究的同行们关注的。
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5 z9 f( E+ v, v5 c+ K9 ]在过去的12个月，对我和许多专注癌症研究的同行们是一段激动人心的旅程。2013年9月，在上海，我们阿斯利康亚洲及新兴市场创新医药部将公司第一个在中国发现的临床前候选药物送入全球肿瘤研发管线上。该项目从启动到候选药物投资决定只用了20个月时间。这是我们在中国的创新药发现工作的一个重要里程碑。2014年春，我们在英国的肿瘤创新医药部的同事们也将针对表皮生长因子EGFR突变型肺癌的第三代靶向药物AZD9291推到Ⅲ期临床试验阶段。当然，对全球癌症研究的科学家和医生来说，最令人瞩目的行业进展无疑是肿瘤免疫治疗。- K  X6 ^' V) l* u

2 W/ G0 @7 Q. U十大科学突破居首
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《科学》杂志将肿瘤免疫治疗列为2013年十大科学突破的首位。有关肿瘤免疫治疗的临床试验进展、企业合作、并购、融资的新闻层出不穷。CTLA-4、PD-1、PD-L1这些热门靶点也频繁被业界媒体提及。, B" v5 _  w, [
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其实，肿瘤免疫治疗从1891年纽约一名外科医生William Coley用细菌来治疗肿瘤的试验开始，经历了漫长的探索，遭遇重大挫折。直到1984年，美国国立癌症研究院史蒂夫•罗森伯格(Steve Rosenberg)团队成功地用高剂量白细胞介素2(IL-2)治愈第一例病人，给肿瘤免疫治疗带来一线曙光。此后，新技术新治疗方案包括单克隆抗体、肿瘤疫苗不断涌现，虽然对一些病人和适应症有效，但没能被大规模应用。30年后，让这个领域扬眉吐气的是两类治疗途径：一种是针对免疫检验点的抗体;另一种是表达嵌合抗原受体的自体T细胞疗法。
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6 T1 r; ^* H) l: n# B, V免疫检验点抗体是通过激活病人自身免疫系统中的T细胞来消灭肿瘤细胞(见图1：免疫检验点共信号机制和图2：免疫检验点抗体作用机理)。CTLA-4单抗Ipilimumab是唯一被批准上市的免疫检验点抑制剂。该抗体由Medarex公司发现，授权百时美施贵宝开发，在恶性黑色素肿瘤患者上取得显著生存获益，于2011年在美国批准上市。另一个CTLA-4单抗tremelimumab也是由Medarex公司发现，经辉瑞开发，又转让给阿斯利康继续开发。针对PD-1和PD-L1的单抗有多家公司开发，竞争十分激烈。目前，在后期临床试验的有nivolumab(PD-1)、lambrolizumab(PD-1)和MPDL3280A(PD-L1)。其他针对OX40、4-1BB的多个单抗在早期开发中。与此同时，CTLA-4和PD-1单抗的联合治疗试验也在进行，并取得阶段性成果。过去3年，ASCO(美国临床肿瘤协会)年会上，免疫检验点抑制剂单抗临床试验数据发布都是令人瞩目的亮点。预计今后几年内会有多个免疫检验点抗体上市，适应症也会扩充到其他肿瘤类型。
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图1 免疫检验点共信号机制

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T细胞的激活依靠“双信号”细致地调控。一个激活信号是MHC（主要组织相容性复合体）-TCR（T细胞受体）的结合。另一个来自共刺激分子（OX40，4-1BB）和共抑制分子（CTLA-4.PD-L1.PD-1）的信号传递，好比是汽车的“油门”或“刹车”。

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图2 免疫检验点抗体作用机理

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肿瘤细胞入侵后，会压制T-细胞激活，从而逃脱免疫系统的围剿。如果我们能用针对OX40、4-1BB的激活剂单抗来“猛踩油门”，或针对CTLA-4、PD-1/PD-L1的拮抗剂单抗来“松开刹车”，T细胞都可以摆脱肿瘤细胞的压制，重新被激活来识别杀伤肿瘤细胞。

% ~) s! O6 i! a$ G; o2 H, d研发领域跌宕起伏2 e: n( p) G. b* t  Q. _* b

& a4 y2 x, e; n4 x1 z+ O嵌合抗原受体T细胞疗法(CAR)是运用病人自体T细胞的个性化治疗方法。其临床试验由几个美国研究机构主导。根据这些试验结果，CAR在其他治疗方法无效的淋巴癌患者身上有效率很高。对部分病人，血液肿瘤在几天内溶解消失。当然，CAR制备过程的复杂性对临床试验的规模是一个限制，所以现在病例数与免疫检验点抗体相比要少很多，且主要局限于表达CD19抗原的肿瘤(见图3：嵌合抗原受体CAR自体T细胞疗法)。2 g- Y' c6 V) O, ]

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图3 嵌合抗原受体CAR自体T细胞疗法

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嵌合抗原受体（CAR）是一种个性化的治疗方法。病人的T细胞通过基因工程修饰，加上一个嵌合蛋白。经过嵌合蛋白修饰的T细胞仿佛带上了一个“向导”，能像巡航导弹一样，识别攻击带有CD19抗原的肿瘤细胞并引发免疫反应。

3 G& z8 h2 O$ [) u' T/ g  ]4 \7 k肿瘤免疫疗法是一个广大领域。除了免疫检验点抗体、CAR捷报频传之外，还有其他途径，比如肿瘤疫苗。2010年美国批准上市的Sipuleucel-T是一种针对前列腺癌的自体树突状细胞疫苗，也是第一个被批准上市的治疗性肿瘤疫苗。这个产品在上市时给业界带来很高期望。可惜在市场上表现差强人意。2014年3月17日，溶瘤病毒疫苗OncoVex在恶性黑色素瘤患者的Ⅲ期试验阶段性结果公布，数据不错。3天之后，MAGE-A3抗原疫苗的针对非小细胞肺癌的大型Ⅲ期试验没有到达预期效果。4月4日，OncoVex Ⅲ期试验的正式结果公布，达到了主要终点，但次要终点OS总生存期没有达到，可谓一波三折。这种跌宕起伏充分反映了我们对肿瘤疫苗分子细胞水平上机制的了解依然十分有限，该领域潜力和研发风险巨大，对以后的肿瘤疫苗研发有很多启发。
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革命性医药技术的发展往往是一个在黑暗中摸索的过程，需要科学家持续的努力和不断的调整，输赢不在起跑线上。以CTLA-4单抗为例，tremelimumab的临床试验与ipilimumab并驾齐驱，本来有机会成为第一个被批准的免疫检验点抗体，但可惜因多种因素，一线治疗的Ⅲ期试验意外提前中止。Ipilimumab后来居上，是汲取了tremelimumab的教训，在临床试验方案上作了改进。- E. e& S$ `+ T2 s. s- G

/ {; X/ {4 n4 b  rCAR技术自1989年起，经过三代演进：第一代只有T细胞刺激因子，没有共刺激因子；第二代只有单个共刺激因子;第三代才有两个共刺激因子。这些改进都是基于一系列临床试验，对CAR的有效性有显著提高。（如下图所示）, o( e& L7 U! x' H+ o0 J0 r
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图4 嵌合抗原受体CAR的演化

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三代CAR技术的演化反映了共刺激分子的重要作用

4 Z9 |- P7 Y) p从更宏观的角度来看，CAR是肿瘤过继细胞转移治疗的一种。其他的疗法还有肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)和T细胞受体(TCR)等等。这些疗法都在早期试验阶段，尚有大量未知因素。CAR的成功是免疫学家集思广益，不断试错的结晶。
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中国古人说：“失败是成功之母”，用在肿瘤免疫的案例上是再恰当不过了。
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- V, _: A" h2 J4 `; {3 p试验设计的思维框架
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肿瘤免疫治疗不但对一部分病人疗效显著，而且对该类新药临床试验方案设计与安全性评估都带来新的范式(Paradigm)和思维框架。
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首先，传统的临床试验终点依赖在不同药剂量下对肿瘤大小的评估，假设肿瘤体积的变化趋势是单一的。在免疫检验点单抗的临床试验中，有一部分病人的肿瘤体积在前几个月会变大，药物的疗效要几个月后才能逐渐显现，然后肿瘤体积再逐渐变小，得到控制。所以该类新药的临床试验方案设计需要考虑到这些新的变数，以最优化的疗程、终点与统计学方法来测试新药的疗效。4 N$ k+ o# E' Q4 v8 w- r: f

* U2 N% _+ v( P* p; g: m8 U0 N其次，在免疫检验点单抗的临床试验中，应答率并不高。但对小部分有疗效的病人，药物的作用往往可以持续一年到几年的时间。在ipilimumab的长期试验中，1861个黑色素瘤病人中，22%存活3年，17%存活7年或更长时间。这与肿瘤小分子靶向药物有不少区别。在宾州大学CAR的首次临床试验中只有3个病人，都有疗效，两个病人症状完全缓解。) I7 o3 l( h2 E+ G% I

/ M! [: t- v) B9 P1 j! Z. \9 m$ k一个很关键的、悬而未解的问题，是怎样运用生物标记物依照个性化医疗的原理来挑选最合适接受肿瘤免疫治疗的病人。这是我从事转化科学研究的同事和同行们都很关注的。8 O2 ^( l4 O: D* Q+ {

3 j! y; b6 n# k( Z最后，肿瘤免疫治疗虽然避免了一些传统肿瘤药物的毒性，但带来新的安全性的挑战。CAR会引起急性不良反应(包括发烧、低血压和极度疲乏)。免疫检验点单抗也可能引起自身免疫系统相关的严重不良反应(例如大肠炎和下垂体炎等)，甚至死亡。
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2014年4月9日，纪念斯隆-凯特琳癌症中心基于安全性原因，暂停了一个CAR临床试验的病人入组。时值美国肿瘤研究协会AACR年会期间，这个决定引起了业界高度关注。怎样理解这些不良反应的成因并制订相应的安全性评价标准与临床试验方案也是业界的当务之急。$ D% R8 s2 n. p* L

$ G$ O) o0 a/ W) F6 h% u来自亚洲科学家的贡献3 H. `( @8 a* `6 g) y, U

. i* v! f, F( ^+ ]肿瘤免疫治疗的大量早期研究与临床试验是由美国大学科研机构、小型生物科技公司和大型药企来主导。来自亚洲的科学家们作出了特别突出的贡献。PD-1由日本京都大学本庶佑教授于1992年发现。日本药厂小野制药与Medarex公司自2005年合作开发PD-1。0 m4 j8 B/ ]+ T6 D$ X  S

7 a5 f- @7 x$ c$ l2 z% V* J) aPD-L1由中国科学家陈列平(Lieping Chen)教授于1999年发现。他现任美国耶鲁大学医学院免疫生物学和医学系教授、耶鲁癌症中心肿瘤免疫学主任。他的实验室对免疫检验点的共刺激机制作出一系列重要发现，包括PD-L1和4-1BB等。2 s# r; I/ s- ]- J; Z$ K9 j

+ T2 o1 e- J; B0 P刘勇军(Yong Jun Liu)博士是世界著名免疫学家。在过去20年间，在免疫应答、发育、树突状细胞与新型疫苗等多个领域有开创性的发现，在国际期刊上发表了超过230篇文章。在担任美国MD安德森癌症中心免疫系系主任时，刘勇军博士首次发现刺激OX40可以阻止肿瘤内免疫抑制性T细胞功能(Treg)，并研发了针对OX40的人源化抗体。2012年底，该抗体以超过3.3亿美元的金额(包括里程金)通过许可证转让给葛兰素史克。这是MD安德森癌症中心有史以来最大的对制药业的技术转让。刘勇军博士2014年1月加入阿斯利康下属位于美国马里兰州MedImmune生物制药研发部，担任资深副总裁。我今年2月去美国出差，有机会与他见面，对他的学识与远见十分敬佩。
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: M3 o( r3 `8 U陈列平和刘勇军这两位免疫学界的世界级顶尖科学家，不但是学术、工业界的两栖人才，还有医学、基础科学的双重学术训练，更有中美欧文化背景。他们可以将实验室的发现与临床研究连接起来，以整体视角探索科学前沿和新药发现。( j! i) f) N& I* l

% b$ P0 q7 i/ x4 B* n风投并购频仍" t0 r+ Y9 h# D/ h

+ K  J) X  B) `! ?  {9 l% }5 X肿瘤免疫治疗临床试验的一系列成功，不但激励了科学家，对美国风险投资人、创业者、生物科技公司及跨国药企的战略有深远的影响。
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6 N& }7 Q" y# T0 v+ |3 C! |近几年来，这个领域成为投资并购合作的大热点。2009年，百时美施贵宝以24亿美元收购Medarex公司。2012年，诺华与宾州大学合作，取得CAR知识产权，斥资2000万美元在宾大校园建立一个专门的研发中心。2013年，阿斯利康MedImmune部门以5亿美元收购Amplimmune公司。专注于CAR技术的创业公司Juno Therapeutics接受1.45亿美元的A轮融资。2014年1月，阿斯利康与Immunocore公司就ImmTAC技术合作，里程金总额达3亿美元。2月，默沙东与Ablynx公司就免疫检验点纳米抗体技术合作，里程金总额达23亿美元。3月，百时美施贵宝与Five Prime公司就肿瘤免疫检验点通路的新靶点合作，里程金总数3亿美元。
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花旗银行分析师认为，肿瘤免疫治疗在10年内有潜力成为一个350亿美元的市场。这是基于一系列乐观的假设：适应症扩大到主要癌症种类，联合治疗能支持高昂价格模式并扩展适应症，及延长治疗周期。
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; u' w% Z% a- A; O在中国，2014年3月18日国家卫计委在启动重大新药创制科技重大专项2015年度课题申报工作的通知中，明确将PD-1、PD-L1和CTLA-4列为肿瘤免疫重要新靶点。
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阿斯利康首席执行官Pascal # i5 f: z; [* d! k  K
Soriot上任后，将肿瘤定为三大核心疾病领域之一，肿瘤免疫治疗成为公司的战略重点。通过MedImmune生物制药研发部，肿瘤免疫产品管线包括tremelimumab(CTLA-4)、MEDI4736(PD-L1)、MEDI6469 (mOX40)和从Amplimmune收购的PD-1抗体(AMP514)。这些针对不同靶点的抗体为联合治疗提供了各种可能性。同时，阿斯利康创新医药部也有富有潜力的小分子肿瘤新药进展迅速，提供了更多抗体与小分子不同机制联合治疗的可能性。刘勇军博士的加盟与陈列平教授的指导无疑会让阿斯利康在肿瘤免疫治疗领域的科学领导力更进一步。8 Q9 c! z  B! w# ^+ W- G' b4 e5 ^
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军人琳达的故事
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: |; W4 {$ d* f1984年11月，美国国立癌症研究院。4 I# w5 f6 h- X8 [4 d5 P
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琳达•泰勒因晚期转移性黑色素瘤参加了一项由史蒂夫•罗森伯格博士主持的用IL-2进行肿瘤免疫治疗的临床试验。在她之前，已有80个病人参加试验，没有一人存活。面对癌症的挑战，罗森伯格博士决定大幅度增加剂量。琳达当时在美国海军服役，从事文秘工作。她勇敢地克服了种种毒副作用，坚持完成了一个月的治疗出院。她的病情逐渐稳定，最后体内肿瘤完全消失。4 X$ e$ a( d$ G' @3 I

8 |1 C) t, n0 Z0 L; E" d. I奇迹发生了。琳达成为第一个由肿瘤免疫疗法治愈的病人，也是现代肿瘤学的一个历史见证人。琳达从死亡边缘回来，决定继续服役。她取得了工商管理硕士等3个硕士学位，担任一系列指挥工作。她军功卓著，24年后以海军上校军衔退休。2013年12月，琳达回到国立癌症研究院，与罗森伯格博士重逢。他们共同参与拍摄一部有关癌症历史的大型纪录片，向世界分享这个时间跨度近30年的故事。/ v1 I+ |2 R! K7 P" ^2 m- T8 i6 A
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1985年，罗森伯格博士成为《新闻周刊》封面人物。他用IL-2进行肿瘤免疫治疗的临床试验结果在《新英格兰医学杂志》发表。在文章摘要的结尾，他谨慎地写道：“在对该(白细胞介素2肿瘤免疫)治疗的价值下结论之前，我们需要对这种治疗方法进一步开发和对病人进行跟踪。”
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* j" D) ?1 Q8 ]$ u30年后，肿瘤免疫疗法再次强势回归公众视野，在更多病人身上获得显著疗效。9 N: h% j! {3 Q, T4 b

1 N! ?$ U( n1 U* o- T, D( m8 I2014年ASCO将在5月底召开，大量肿瘤免疫治疗的最新临床试验结果即将发布，让我们一同见证更多奇迹。- x* a) Q) q- C% u+ G7 u# S) R7 V
备注：本文作者为杨青博士(steve_yang@wuxiapptec.com)，杨青在过去3年多里担任阿斯利康亚洲及新兴市场创新医药研发副总裁。4月15日，他加入药明康德担任执行副总裁和首席运营官。杨青是百华协会(BayHelix)共同创始人之一，也是药物信息协会(DIA)中国顾问委员会成员。本文写作是他在阿斯利康任内完成。
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