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作者：边素静 宋林萍作者单位：中国人民解放军第三O四医院肿瘤科， 北京100037 4 a U A* t9 ]* T1 h6 a7 j6 q# x
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' d" u- C* u( I 【关键词】肾肿瘤 造血干细胞移植 护理3 V# a2 ]$ t8 q: V# F3 Y, Z0 p
造血干细胞移植是利用移植时诱导移植物抗肿瘤（GVT）效应，杀伤体内转移癌细胞，达到治疗肿瘤的目的[1]。2001年4月我科对1例肾癌病人行造血干细胞移植，护理体会报告如下。5 J/ s" f% S- D. |9 m( c7 P
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1病例简介2 C: v& G% r2 l. O- n( p
0 M& c, o% S) k 男，38岁。于2000年4月无明显诱因出现肉眼血尿，CT示右肾占位性病变，行右肾癌根治性切除术。同年8月胸片示两肺肿块进行性增大，行健择 氟尿嘧啶 卡铂及紫杉醇 氟尿嘧啶 卡铂各两周期化疗和长期生物治疗（罗扰素600 IU肌内注射）无效。2001年4月在我科采用异基因造血干细胞移植治疗，供者为其胞妹，HLA抗原全相合，供、受者红细胞血型相合。预处理方案为全身放射治疗 环磷酰胺，并间断接受4次供者淋巴细胞输注（T细胞数为7105/L）以诱导GVT效应。输注后出现慢性移植物抗宿主病（cGVHD），有皮肤、肝脏受累，谷丙转氨酶（ALT）升高（97 U/L），双上肢、颈部、前胸出现斑片状红疹，继而腹泻（黄色稀便），手掌小鱼际脱皮，对甲基强的松龙、反应停治疗效果好，说明已达到回输淋巴细胞的目的。术后80 d胸片示两肺转移灶逐渐缩小、变淡，118 d转移灶明显缩小，结果证明GVT是有效的。后因cGVHD急性发作、肝脏重度损害于2002年2月死亡。0 ]& G" f* n A0 L
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3 g! R" F( G! r$ a1 f% A; c 2.1移植物抗宿主病（GVHD）的观察和护理+ p5 \; ^6 s! E) A8 f4 S
T* K' j3 u4 K. \$ E* [; _9 r GVHD是造血干细胞移植的主要并发症和致死的一个重要原因。其发生机制可能是由免疫遗传学所决定的供、受者间的HLA抗原的差异触发的。移植物的T淋巴细胞识别了受者的不同HLA抗原而增殖分化，进而受者某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击，使组织或器官发生损害；主要表现为发热、皮疹、腹泻和肝功能损害；易发生在术后100 d左右[1]。为预防GVHD，术前2 d至术后35 d采用环孢菌素A（CSA）2~3 mg/(kg·d)静脉滴注。速度宜慢（5~10 gtt/min），注意观察有无面及胸部皮肤潮红、呼吸困难、心动过速等过敏反应，滴注30~60 min无反应可按10~15 gtt/min均匀输入。每周监测CSA血药浓度，使其维持在200~400 μg/ml。应用时注意有无中枢神经系统的毒性反应，如意向性震颤、运动失调、情绪波动、幻觉和神经错乱等。有此反应做好心理护理，告诉病人药物减量或停药后症状会减轻或消失。另外，短程甲氨蝶呤（术后1、3、6、11 d静脉输入）也可降低GVHD的发生率。治疗期间此病人出现猜疑、寡言、易激怒等抑郁状态，经过良好的心理疏导得到有效控制。术后16 d出现胃肠道为主要表现的GVHD，恶心、呕吐、腹痛、腹泻（黄色水样便），予半流质饮食（腹泻严重时禁食），严密观察大便的次数、颜色、量、性状并详细记录；用止吐药如富米汀、欧必停等静脉滴注。每次便后用1∶5 000高锰酸钾坐浴，坐浴完毕肛周涂油保护，防止感染。经过上述处理，1周后病情得到控制。5 j, ^9 z2 }2 t' {8 }
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2.2淋巴细胞回输的护理5 k7 L4 u4 ^( |5 K3 j
* P8 p p# b7 H* a! z- r 用CS3000分离机采集供者的淋巴细胞75 ml，加入冷冻保护剂（10%二甲基亚砜）处理后置于-196 ℃液氮罐中保存。输注时在床旁以42℃水浴迅速复温，经中心静脉导管快速输入（用带有尼龙滤网的输液器，以利于过滤淋巴细胞中的杂质）；回输前15~20 min应用抗过敏药，5~10 min滴完；输注中嘱病人张口呼吸，输液后排尿，尽快排出细胞保养液中的二甲基亚砜。输注过程中严密观察其反应及生命体征变化。) C/ y! g1 e0 x; @( A0 d+ N
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2.3皮疹的鉴别诊断4 Y! h( I6 K, \1 N, \
, l7 u5 f1 m Z% T& x) O3 J) F 典型GVHD疹广泛分布于四肢、颜面、颈部、手掌心，最初为大片状丘疹，呈红色或紫色；然后出至手掌、颜面、双耳、颈部和躯干，有瘙痒或疼痛感。出现皮疹要与预处理时药物毒性反应、药物过敏以及病毒性皮损等鉴别。此病人术后211 d右下肢及背部出现大小不等成簇的丘疹，为针刺样疼痛伴灼热感，根据临床表现诊断为带状疱疹。经积极给予抗病毒治疗，静脉输入更昔洛韦或可耐 丙种球蛋白等，症状得以控制。因此要根据皮疹的不同特点予正确诊断及处理，防止误诊。8 ]- f- i% ~; U; g/ c
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（本文承蒙杜楠博士指导，特致谢）
- d4 L* c. u- R# Q+ n/ l 【参考文献】3 R/ w, c; h* j) A
1董陆佳，叶根耀.现代造血干细胞移植学.北京：人民军医出版社，2001.46~472 |
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发表于 2009-3-3 12:26
发表于 2015-6-17 20:01
