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作者：杜素强，夏光辉，许玮琳，李秋果 ; @ E* }1 E: @4 `, m4 u. I
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* k( u2 U7 N: z7 Q# J0 S6 I 【摘要】 探讨角膜缘干细胞联合羊膜移植治疗眼表疾病的临床效果。 方法：对翼状胬肉420例（452眼），持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡20例（20眼），采用自体角膜缘干细胞移植联合人羊膜移植术进行治疗，并随访观察1～7a。结果：翼状胬肉452眼，上皮愈合良好，角膜病变区光滑透明，18眼复发，复发率为4.0%。持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡21眼，角膜溃疡修复、上皮缺损区界面光滑平整、清亮。结论：角膜缘干细胞为病灶角膜提供了健康干细胞来源，恢复了角结膜屏障功能；人羊膜本身无抗原性，术后不发生免疫排斥反应，且具有抗炎、抑制新生血管及抗纤维化作用；在促进伤口愈合中起重要作用，使其成为角膜上皮移行及生长的支架。自体角膜缘干细胞联合羊膜移植是一种有效的治疗眼表疾病的手段。相对于角膜缘干细胞而言，羊膜仅起着角膜上皮生长移行支架物的作用，角膜缘干细胞移植是不能被羊膜移植所替代的。 1 N9 _* f, I! X
【关键词】角膜缘干细胞
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" t1 k( t3 |3 g2 s( m5 E; ?0引言: J( u9 E( ^8 d7 S, K' y# s
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眼表疾病是主要的致盲眼病之一，眼表正常结构严重损伤的疾病，药物治疗很难奏效。传统的手术治疗方式；虽然有一定的效果，但大多数患者终因新生血管和假性胬肉的再侵入而告失败。依据角膜缘干细胞的理论及人羊膜的生物学特性，自1997年以来，我们采用自体角膜缘干细胞移植联合羊膜移植术治疗部分眼表疾病，获得了理想效果，报告如下。) ]0 r) T4 _! m# f: r
0 J+ c9 b6 c* y, o2 C1对象和方法0 O- E" R. g! W0 b$ _! T% B2 h! Q
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1.1对象翼状胬肉组420例（452眼），男106例（113眼），女314例（339眼）；持续性角膜上皮缺损组20例（20眼），男3例（3眼），女17例（17眼）。羊膜来自无各种传染病的剖腹产妇。用无菌生理盐水冲洗干净胎盘表面的血迹，浸泡于含庆大霉素（80kU/L）的无菌生理盐水中30min。后将羊膜从绒毛膜上钝性分离下来，上皮面朝上，平铺于消毒过的滤纸上，修剪成2cm2cm大小，置入消毒过装有纯甘油的青霉素瓶中，标明制作日期，放入家用冰箱冰冻层内（-18℃）保存备用。使用时取出羊膜，用生理盐水冲去甘油，在含有抗生素的生理盐水中复水30min待用。: z" x8 P" |4 E c" w5 l
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1.2方法按眼科手术常规消毒、铺巾、麻醉。
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1.2.1翼状胬肉组自胬肉颈部剪开结膜，上下方达胬肉外之正常组织，在结膜下分离胬肉至根部近泪阜处，齐根部剪除胬肉组织及其上之结膜；取颞上方长度与角巩膜缘创面同等的角膜缘与结膜上皮宽约3mm（如果胬肉体部较窄，可向后延长连带等量的结膜组织，直接覆盖于手术创面，无需进行羊膜移植），分离角膜缘时须进入到透明角膜内1mm左右，平铺于创面，上皮面朝上，植片角膜缘相对于植床角膜缘，10-0尼龙线间断固定于浅层巩膜上，植片上下缘与结膜切缘相连；将制备好的同形状和大小的羊膜上皮面朝上铺于巩膜表面，将羊膜创缘用10-0的尼龙线与四周结膜创缘间断缝合，中央区域做1～2个巩膜浅层固定缝合。术毕，结膜囊内涂少量四环素可的松眼膏，单眼加压绷带包扎。术后3d换药，使用氧氟沙星、氟美松混合液开放点眼，3～4次/d，术后10～15d拆线。, N" T: d9 [- S* e b6 V7 k
& B6 P6 ?$ e% q; V% b4 l, l1 ^1.2.2持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡组①沿角膜缘后1.0mm环形切开球结膜，并向穹隆部潜行分离，暴露巩膜表层组织，烧灼止血；②用刀片和吸血海绵清除角膜中央及溃疡基底部的坏死组织和松动的上皮；③解冻羊膜，从滤纸上撕下2cm2cm大小羊膜片，在含庆大霉素的生理盐水中稍加漂洗，上皮面朝上，将羊膜平铺眼球表面，盖没整个角膜及角膜缘后1mm之球结膜，多余部分均匀塞入结膜下，用10-0尼龙线先在角膜缘后2mm巩膜浅层12，6，1∶30，10∶30，4∶30，7∶30方位固定，缝合过程中务必使羊膜贴紧其深层创面，消除皱折。最后复位球结膜，在3点和9点角膜缘后1mm处作两针褥式缝合，使球结膜能完全遮没伸展于结膜下的羊膜；④冲洗术野，闭睑轻压1min，挤压出羊膜与结膜下的残余积血。术眼作轻加压绷带包扎。1wk后开放点眼，使用氧氟沙星、氟美松混合液开放点眼，3～4次/d，术后2～3wk拆线。
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0 A' u9 T4 h: X i6 I2 ~. x% j; O2结果
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}" ?0 e' ?8 J# o# f2.1翼状胬肉组术后早期有轻微刺激症状，结膜充血水肿，估计与缝线刺激有关。覆盖在巩膜创面的羊膜术后早期为透明或半透明，轻度水肿增厚，1～2mo羊膜溶解吸收后，所有病例的角膜上皮均覆盖于角巩膜创面。术后1～3mo后，胬肉头部侵入角膜深层者，角膜病灶部位表现为斑翳或薄翳，胬肉头部侵入角膜浅层者，角膜病灶部位清亮、透明。有18眼分别于术后8mo～3a复发，复发率为4.0%，其中1眼为复发性胬肉，13眼为术者早期所做的病例，分析可能与初期术者掌握此项技术欠熟练有关。6 W0 h2 A/ {% w5 Z# c( e6 W
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2.2持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡组裂隙灯下见术后3wk内上皮修复，贴附在眼表的羊膜，与其深层的创面融为一体；在眼表上皮完好处，术后1～3wk羊膜出现若干小孔，并日渐扩大，裸露处光洁的上皮表面，原有溃疡及上皮缺损区与相邻部位融成一片完整的上皮面，此时出现在术毕的膜性架构基本消失，术后3～8wk即获得了清亮、透明的眼表面，患者刺激症状消失，视力较术前均有程度不同的提高。
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3讨论
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根据角膜缘干细胞的理论，Kenyou等[1]首创了自体角膜缘干细胞移植术，取得了较好的临床疗效，角膜缘干细胞移植为病灶角膜提供了健康干细胞来源，恢复了角结膜屏障功能，能有效阻止新生血管及假性胬肉的侵入，从而防止翼状胬肉的复发。但对于胬肉体部较宽大和复发性翼状胬肉者，手术对颞上方球结膜损伤较大，长期观察易发生睑球粘连，同时也是对眼表面的一种新的破坏。持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡，也是一种难治的眼表疾病，传统的药物治疗（如素高捷疗、贝复舒、50g/L氯化钠眼膏等）、绷带包眼、戴软性角膜接触镜等，效果均不理想[2]，且易反复。而人羊膜作为植被、上皮生长移行支架物和修补材料已在临床上广泛应用，疗效确切，为重建眼表面提供了一种新的手术选择 [3-4]，这可能与羊膜的生物学特性有关：①羊膜是人体中最厚的基底膜，含有高浓度的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和肝细胞生长因子（HGF），有利于上皮细胞的分化、移行，并能加强基底上皮细胞的附着和防止上皮细胞的凋亡；②羊膜具有抗纤维化、抗新生血管、抗炎的作用；③羊膜不表达HLA抗原，术后不发生排斥反应，且具有促进上皮愈合的作用。翼状胬肉是眼科的常见病，传统的治疗以单纯手术切除为主，但术后复发率高，可高达24%～89%[5]，本组翼状胬肉采用角膜缘干细胞联合羊膜移植[6,7]，术后创面修复迅速，刺激症状较轻，减少了大面积损伤颞上方球结膜,易造成睑球粘连的并发症的发生, 外观美观、整洁，患者易接受，452眼随访观察1～7a，有18例复发，复发率为4.0%，且随着术者手术技巧的娴熟，复发病例逐渐减少。持续性角膜上皮缺损合并基底部溃疡组，利用角膜缘部健康的干细胞，将病变区不健康上皮及溶解坏死组织清除后，直接将羊膜贴附于角膜缘和角膜表面，术后3wk内上皮修复，术后3～8wk即获得了清亮、透明的眼表面。角膜缘干细胞联合羊膜移植治疗眼表疾病的临床效果是肯定的；需要指出的是羊膜作为一含有丰富胶原和基底膜的生物材料，一方面可作为基质替代物来修复病变结膜切除后裸露创面；另一方面，也可作为移植片或敷料修补角膜的缺损变薄。但羊膜移植并不能替代角膜缘移植，因为即使是带有健康上皮的新鲜羊膜移植,其上皮也将逐渐被宿主细胞所代替[8]，相对于角膜缘干细胞而言，羊膜仅起着角膜上皮生长移行支架物的作用，角膜缘干细胞的生理功能它是不能替代的。
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