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作者:熊玉芝, 董群荣, 房贵菊, 杨红英, 江雪杰作者单位:贵阳医学院附院 血液科, 贵州 贵阳 550004
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【关键词】外周血干细胞移植; 移植,自体; 护理$ G# S( I0 L6 Q, k& O8 c& i, o( ]
自体造血干细胞移植就是将病人进行大剂量的放化疗预处理后,把事先采集好的自体外周血造血干细胞回输体内,重建造血与免疫的过程[1]。在此过程中,由于病人接受了致死量预处理,骨髓造血及免疫功能严重损害,在此期间极容易出现各种类型的感染,因此,消毒隔离措施显得尤为重要。我科2006年9月~2007年6月成功开展自体外周血造血干细胞移植10例,现将护理体会总结如下。
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9 x2 L/ o* G5 r! [1 O: ~, d1材料与方法" E6 r( Q% I5 E" }. A
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1.1一般资料% [ \$ U$ A8 P3 X- t/ ]! o! b* H
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2006年9月~2007年6月在我科住院行自体外周血造血干细胞移植析患者10例,其中急性髓性白血病M4EO型1例,霍奇金淋巴瘤2例,非霍奇金淋巴瘤7例;男5例,女5例,年龄最小25岁,最大57岁,中位年龄42岁。移植时病人所处状态:完全缓解(CR)5例,部分缓解(PR)2例,复发疾病进展3例。* E* ` k/ c) Q8 W9 ?
. c3 n* \8 A8 h4 S1 t1.2方法
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干细胞动员采用大剂量化疗加重组人粒细胞集落刺激因子:急性白血病大剂量阿糖胞苷3 g,每12 h1次,连用3 d。淋巴瘤采用大剂量环磷酰胺4 g/m2,分2次用。预处理方案:急性白血病用Bu/CY方案(马利兰每天4 mg/kg,用4 d;环磷酰胺每天60 mg/kg,用2 d);淋巴瘤采用BEAM方案(卡氮芥375 mg/m2,1 d;VP16 200 mg/d,用4 d,Ara-c400 mg/d,用4 d,马法兰140 mg/m2,1 d)。- \( A# I. b% k! p0 n; H
) I* S' W2 v8 T# ?6 n& z% y1.3移植护理
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1.3.1病人进入层流无菌室前1周全部房间清洗消毒,室内所有物品家具用8-4消毒液擦洗,电器用75%的酒精擦拭,空气及床上用品紫外线照射消毒。用高锰酸钾加福尔马林熏蒸房间12 h,12 h后工作人员换消毒衣服、口罩、帽子、拖鞋进入层流无菌室,打开空调、风机进行通风。通风3 d后工作人员进入层流无菌室。* m ^' J' n2 C, I
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1.3.2移植前病人的常规准备了解重要脏器的功能,常规胸部X片、B超、心功能、肺功能、肝肾功能等;仔细检查查找口腔、咽部、耳鼻喉、肛门、皮肤等处的潜在感染灶,并预积极处理;入层流无菌室前2 d开始口服氟哌酸、SMZco、甲硝唑、氟康唑等清洁肠道;送入层流无菌室前1 d理发、剪指甲,脱去所有毛发并进行1/2 000洗必泰泡洗20 min。
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2 {) f' q6 H9 B# H6 a' @1.3.3病人进入无菌层流病房后的无菌护理氧氟沙星、阿昔洛韦眼药水交替点眼; 1/2 000洗必泰擦湿外耳道、鼻腔; 1/2 000洗必泰、5%NaHCO3交替含漱; PP粉坐浴2次; 1/2 000洗必泰擦浴1次,平时洗手、洗脸均用1/2 000洗必泰溶液进行。病人所有日常用物每日高压消毒1次,病人衣物、床上用物高压消毒后,每周更换2次;消毒饮食,饮食宜清淡,进营养丰富,易消化的食物,食物均用微波炉消毒,水果用1/5 000高锰酸钾或1/2 000洗必泰浸泡30 min,用无菌刀削皮后紫外线照射后食用。" d: ^1 ` s; ]- P4 z$ h0 S$ l
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1.3.4保持无菌层流病房无菌环境工作人员进入层流无菌室用无菌刷刷手,戊二醛泡手2 min,穿无菌手术衣裤,戴无菌帽、口罩 [2]。工作人员患感冒及其他传染病不得进入层流无菌室,一次进入层流无菌室不得超过2人。 每日用8-4消毒液擦拭无菌室并紫外线消毒2次,每次30 min,电器用75%酒精;拿入无菌室物品,用双层包布包好,再经高压灭菌后,逐步打开包布递入,不能高压消毒的物品需用18%过氧乙酸熏蒸或戊二醛液浸泡30 min后递入;拖鞋每日用8-4消毒液浸泡30 min,各室分别消毒。
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1.3.5造血干细胞回输的护理造血干细胞回输前作好病人心理护理工作,避免紧张情绪。回输前30 min予异丙秦镇静,地塞米松抗过敏,回输过程中密切观察各项生命体征变化。造血干细胞袋从深低温-80 ℃保存的冰箱中取出,37~42 ℃水浴快速融化后直接静脉快速输注。/ z7 e( }) }$ ~# j: n9 a6 u
6 q; [3 @4 ^) N: O5 a) y1.3.6静脉置管的护理注意观察插管后伤口处有无红肿、渗出,有无气胸的发生。输液时应加强巡视,观察输液情况,随时添加液体。用2.5%碘酒由里向外环形消毒3遍,等干后,用75%酒精脱碘3遍,无菌敷料覆盖。导管外脱禁止送回。
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1.4心理护理
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! u" l. e) `) I5 K- p6 T(1)骨髓移植前,主动与患者和家属进行交谈,使其了解骨髓移植的各步骤,消除其紧张情绪,增强战胜疾病的信心;在了解患者及家属的心理后听取意见,解决困难,鼓励患者克服困难配合移植。讲述移植的过程及每个环节的注意事项,如何与医护人员配合等。同时询问医生医疗查体,以针对各种护理问题订出护理计划;(2)进入空气层流病房后,机器噪声大,饮食受限,无菌条件的要求及活动范围的限制,患者常难以适应,并且感到寂寞、孤独,容易产生心理障碍而拒绝配合治疗。以主动热情的服务态度,体贴关心患者,在语言上进行感情交流,消除患者的不适心理,减少孤独感;(3)骨髓移植后早期,由于骨髓受抑制易发生感染、出血,可严重影响患者情绪,产生感情脆弱、易怒、恐惧甚至绝望的现象。此时护理人员耐心说服,在生活上主动加以照顾,引导患者主动配合治疗,保证骨髓移植成功。# m7 n$ ]( A4 S, j0 N8 G( D
; ~, j( ^4 [1 h+ D" w; l& M2 O% ]& ?2结果
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: m& H c, O5 F& p10例自体外周血造血干细胞移植全部成功,顺利植活,病人移植期间均发生口腔溃疡,其中1例为口腔真菌感染,经二性霉素漱口后痊愈;1例发生肛周感染。未发生肺部、胃肠道感染,也未出现心理问题,顺利出仓,效果良好。
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* l1 y" Z3 V. v9 ? `5 O! m" s* T护理造血干细胞移植患者是一个复杂的过程,不仅要求严格的消毒隔离措施,还需护士提供必要的情感支持。造血干细胞移植预处理时采用大剂量的放疗、化疗,在清除体内残留恶性细胞的同时,抑制了患者的造血与免疫功能,并不同程度地破坏了皮肤黏膜天然的免疫屏障。在术后1周左右,外周血中性粒细胞迅速下降至零,骨髓处于暂时空虚期,因此极易合并各种病原的感染,感染率可达60%~80%[3]。因此,保护层流病房无菌环境的工作至关重要,直接决定移植成败,同时对护理工作也提出了严格的要求。在护理过程中还要重视建立良好的护患关系使其能主动配合治疗,从而有利于健康的恢复。( u& W& J$ N7 {( L' u* [! h3 l
8 w n/ q- _1 E% N! c) _) ^心理护理在造血干细胞移植中占重要作用。Gaston等[4]应用广泛的应对策略计划(CCSP)以减轻移植后患者的疼痛、疲劳、心理忧伤。造血干细胞移植过程中封闭式治疗过程长,并发症多,患者的心理随病程进展而起伏不定, 移植时患者在层流病房中独居一室,他们感到孤独,医护人员主动与患者交谈,及时了解患者的心态,并让患者家属每天探视2次,使患者处于接受治疗的最佳心理状态。要根据每期特点进行相应的心理护理,焦虑孤独期:初进层流室患者突然与外界隔离,易产生孤独感及焦虑情绪。护理人员要主动向患者介绍层流室的环境及其重要性,尽量减少环境产生的陌生感。应多利用对讲系统,加强患者与家属的联系与交流,使患者情绪稳定,有利于治疗的顺利进行;恐惧与猜疑期:患者出现恶心、呕吐和周身不适等症状。进入骨髓空虚期出现高热、口腔溃疡、出血、腹泻、乏力等不良反应,这时护理人员应在进行大剂量放化疗前,给患者讲清楚在放化疗时可能出现的反应及采取的应对措施,使患者有心理准备,帮助其度过危险期;兴奋与抑郁期:随着全血细胞的生长,身体状况好转感到兴奋,但担心疾病复发。护理人员要向患者解释移植的可靠性、先进性和科学性,并且与家属取得联系,情况允许可安排探视。5 d2 z+ n2 j: p* D! K
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总之,心理干预是应对病人心理反应的必要措施。研究证明:心理干预后,病人血清中IgA、IgG及白介素-2 水平明显上升,从而影响细胞免疫和体液免疫的功能[5]。护理造血干细胞移植病人时,应严密观察病人心理变化,掌握不同阶段病人的心理反应,根据不同的反应实施相应的护理干预。同时还应注意供者和家属的心理反应,因为造血干细胞移植是一个系统工程,护理人员所要接触的对象是广泛的,病人的支持力量也是广泛而重要的,且移植后院外护理由家属承担,其时间是漫长的,因此,有必要将供者及家属的心理反应及护理干预加以探讨,然而国内此类研究极少,有待于广泛、深入地挖掘,以全面提高护理质量及病人的生活质量。
- `8 M- _2 a8 Z5 s 【参考文献】
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