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作者：陈晓慧作者单位：甘肃成县，成县人民医院眼科 ( R1 D& a+ _) Z; N' K* k' M
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【摘要】 目的 分析三种不同手术方式治疗翼状胬肉的复发情况，评价它们的治疗效果。方法 翼状胬肉106例（118眼），原发性98例（110眼），复发性8例（8眼），随机分为三组，A组：翼状胬肉单纯切除35例（38眼）；B组：翼状胬肉切除加球结膜移植32例（37眼）；C组：翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植39例（43眼）。三组间比较采用χ2检验。结果 A、B、C组3种手术治疗翼状胬肉复发率分别为28.95%、13.51%、6.09% 。经统计学分析，A组与B组，A组与C组复发率差别均有统计学意义（P＜0.05）。而B组与C组复发率差别无统计学意义（P>0.05）。 结论 翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植或球结膜移植均可降低复发率，是安全有效的治疗方法。 # I/ \3 z- x! c2 G! Y3 R5 _- j: ]
【关键词】翼状胬肉；角膜缘干细胞；复发率* l' ]4 L5 V* U B+ T2 X
翼状胬肉是眼科常见病、多发病，发展到一定程度可引起散光，视力下降，异物感。目前其主要的治疗方法仍是手术切除，但传统的手术切除复发率高,且复发后的翼状胬肉再行手术复发率更高，甚至导致睑球粘连，角膜混浊,广泛瘢痕等并发症。因此选择有效的手术方法是降低术后复发的关键。我院2002年9月～2008年7月应用三种不同手术方式治疗翼状胬肉106例（118眼）取得不同疗效，现报告如下。
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1资料与方法
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! m, v' t" p/ ?1.1一般资料翼状胬肉患者106例（118眼）。男68例（74眼），女38例（44眼）。年龄38～72岁，平均55岁。106例翼状胬肉中，原发性翼状胬肉98例（110眼），复发性翼状胬肉8例（8眼）。随机分为3组，A组：翼状胬肉单纯切除术35例（38眼）。均为原发性，男20例，女15例。B组：翼状胬肉切除加球结膜移植术32例（37眼），其中复发为3例（3眼），男19例，女13例。C组：翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植手术39例（43眼），其中复发5例（5眼）。
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) S3 K$ _. @ R; C/ s# `1.2手术方法所有病例均在手术显微镜下完成。0 h7 i: |* C) z( G
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1.2.1A组单纯翼状胬肉切除术将胬肉颈部球结膜剪开分至胬肉上、下界，分离球结膜下纤维血管增生病变组织至泪阜（或外眦角处）。用15号刀片在胬肉头部1～2 mm处角膜面深达前弹力层向根部分离病变组织，从根部剪除游离的病变组织，固定球结膜于巩膜上，留有3～4 mm巩膜裸露区，烧灼血管。
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1.2.2B组翼状胬肉切除加球结膜移植术切除胬肉组织,于同眼上方取略大于植床的带蒂的球结膜，上皮面向上平铺于巩膜暴露区，用10-0尼龙线间断缝合，将植片紧密固定于巩膜创面,角膜缘面埋藏线结，植片的游离缘与创面结膜游离缘缝合，供区创面不需要处理。, C' A9 V/ A- d9 |+ t- T. O
* V4 p7 x. ^1 K1.2.3C组翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植术切除胬肉组织，同眼上方取约12 mm7 mm大的结膜角膜缘上皮组织（一定要带1 mm宽的透明角膜上皮）平铺于巩膜创面上将植片的角膜缘与植床的角膜缘相对，缝合固定于浅层巩膜。植片与植床的结膜侧间断缝合固定,供区创面不需要处理。" U6 x1 X6 R9 z
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1.3术后处理所有病例术眼涂眼膏加压包扎2～3天，以使植片固定存活，同时减轻眼部刺激症状，术后常规检查视力,角膜上皮修复情况，角膜透明度，植片与植床愈合情况，创面是否有新生血管及纤维组织增生。术后均给予左氧氟沙星滴眼液，每日3次，红霉素眼药膏。每晚1次，角膜创面上皮愈合后，开放滴复方硫酸新霉素滴眼液，每三次逐渐减量，1个月后停药。
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1.4判断标准治愈：角膜创面愈合，光滑透明，移植片成活，结膜无充血，无增生。复发：角膜创面新生血管及纤维组织增生进入角膜缘内大于1 mm，球结膜局部充血肥厚。
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2结果/ t' Z9 q y. q5 t* @9 J
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A组翼状胬肉单纯切除35例（38眼）中复发11眼，复发率28.95%;B组翼状胬肉切除加球结膜移植术32例（37眼）中复发5眼，复发率13.51%;C组翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植术39例（43眼）中复发3眼，复发率6.98%，见表1。表1治疗翼状胬肉三种不同手术方法的复发情况 三组间比较采用χ2检验，A组与B组比：χ2=3.916,P0.05;A组与C组比：χ2=8.68,P o j. z: @. T7 ?, }2 L) s
8 ~8 K: H# m- o5 i$ D9 M/ {( @! PA组与B组、A组与C组复发率差异均有统计学意义，而B组与C组复发率差异无统计学意义。
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0 | ]( G6 l, y% i$ V翼状胬肉在西北地区的农村因紫外线照射、干燥、风沙刺激发病率更高。光、风沙、尘埃、烟雾等易使干细胞受损或功能障碍，结膜转向风化作用消失，角膜缘上皮结膜化和新生血管形成，继而纤维母细胞增生和淋巴细胞、浆细胞浸润而形成胬肉［1］。! q2 @0 @) ^' A* \ d2 z$ l
. a% w3 J2 D" ]$ `0 D0 _# P翼状胬肉的治疗目前仍以手术为主。手术方式较多，笔者曾先后做过翼状胬肉转位术、单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除加球结膜移植术、翼状胬肉切除加自体角膜干细胞移植术，每种术式各有优点，从治疗效果来看，单纯切除复发率最高，切除加自体角膜干细胞移植术复发率最低，角膜上皮修复时间短而最具优势。
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3.1翼状胬肉单纯切除翼状胬肉术后复发主要原因是角膜缘干细胞受损，这种受损包括疾病本身损害和手术源性的损害［2］。单纯的翼状胬肉切除使本来就缺乏干细胞或干细胞功能障碍的角膜缘形成更大范围的干细胞缺乏和上皮缺损，这些损伤在术后不能得到及时修复，也可能是术后复发率的一个重要原因，单纯切除后留下约3～4 mm巩膜暴露区，手术刺激可使局部发生炎症反应，促使翼肉组织残留的成纤维细胞和血管细胞活化，以及细胞外基质蛋白沉积，是导致纤维血管组织形成，胬肉复发的主要原因［3］。+ i4 V1 Q1 P, p. {' V! ~: n
+ P% L% S. C& G0 [: Y L* v. G# w3.2翼状胬肉切除加球结膜移植术B组复发率低于A组，说明移植球结膜具有遏制纤维血管组织向角膜表面生长,防止胬肉复发作用。自体球结膜移植，结膜瓣覆盖巩膜裸露区，可防止纤维组织生长［4］，重建眼表生理环境，使角膜缘干细胞有机会复苏，手术遗留的创面由周围健康的角膜缘干细胞快速增生修复，重新形成角膜屏障，可使因创伤引起的局部炎症反应减轻，一定程度上恢复了翼状胬肉发生前的平衡状态从而阻止胬肉复发［5］。但球结膜移植只能起屏障作用，没有补充角膜缘干细胞，缺乏角膜上皮修复作用的干细胞。再加手术刺激或手术操作不当，植片过小，缝线脱落，也可导致复发，所以复发率仍较高。因此在固定植片时一定要上皮面向上，必要时做缝线标记，对合整齐，紧密缝合，植片足够大，完全覆盖巩膜创面术毕将植片下的血液压出，使之紧贴巩膜上，加压包扎，更进一步降低复发率。) c9 b- I( W# P" E8 d
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3.3翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植术干细胞具有极大的增生潜力，角膜缘干细胞是维系角膜上皮完整性的后备力量，角膜上皮的生理性增生和病理性修复完全依赖于角膜干细胞的增生和分化［6］。其主要分布于上、下角膜缘［7］，而鼻侧、颞侧干细胞分布较少，因此翼状胬肉好发于角膜的鼻侧、颞侧。因上方有丰富的结膜，同时上睑遮盖为自体结膜角膜缘干细胞移植提供了良好的解剖部位，因此大部分自体角膜缘干细胞移植均取自上方部位。角膜缘移植治疗翼状胬肉抑制胬肉复发源于角膜缘干细胞功能屏障学说［8］。角膜干细胞可促进角膜上皮增生，抑制结膜组织和新生血管长入，同时可使已经形成的角膜血管退化萎缩。它在维持角膜上皮完整，角膜创伤愈合，维持角膜透明性方面有重要作用。通过自体角膜缘干细胞移植，可以补充角膜缘干细胞数量，通过供体干细胞增生、分化、移行来修复受损角膜表面,阻止新生血管侵入,此外角膜缘干细胞移植同样起屏障作用,术后不易产生瘢痕，因此本组复发率明显低于其他两组。
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通过对三种手术方式进行分析比较,翼状胬肉切除加球结膜移植和翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植均能降低复发率,自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉具有角膜创面愈合快,术后炎症反应轻、并发症少、复发率低、操作简单、取材方便等优点,更适应于基层医院。8 ?+ M& m- t8 a2 ^: p# H
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发表于 2009-3-3 12:26
发表于 2015-5-21 20:09
