角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素c治疗翼状胬肉的疗效观察

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作者：李梦琪作者单位：山东省青岛市市南区人民医院眼科，山东 青岛  266002 / T8 P6 q! @1 O
                  
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! @* h5 F: I* T6 ~          【摘要】  目的：观察自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素c治疗翼状胬肉的疗效。 方法:采用胬肉切除，应用浓度为0.025%的丝裂霉素c贴敷，用带有角膜缘上皮的自体结膜瓣移植的联合方式，治疗原发与复发性胬肉49例（56眼）。结果: 随访6个月至2年，平均10个月。复发率为5.35%。术中及术后无严重并发症发生。结论: 自体角膜缘干细胞移植，辅以局部应用丝裂霉素c对于防止翼状胬肉的复发安全有效。 . P  l2 q, X: X1 k* {6 z" S9 n8 _) d
          【关键词】翼状胬肉 角膜缘 干细胞 移植 丝裂霉素c2 Y( j9 j7 S6 a# R3 `4 L; w( V2 r
                  　　Clinical Observation of Limbal Steam Cells Transplantation Combined With Mitomycin C after Excision of Pterygium/ P4 k" D& h$ c# X& W7 O. l
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8 n( O# r! B9 U7 ~　　The People’s Hospital ofShinan District of Qingdao, Shandong Qingdao 266002
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3 }  o8 L2 ]5 p) \) v& ?# xAbstract:Objective: To investigate the outcome of autologus limbal transplantation combined with mitomycin C in treatment of primary and recurrent pterygium.Methods:49 cases (56 eyes) with primary or recurrent pterygium were treated with autoiogus conjuctivalimbal transplantation and mitomycin C 0.025% after pterygium was removed . Results: During a follow-up of 6 to 24 months (mean 10 months),and therecurrence rate was 5.35%. No severe intra- and post-operative complications were found.Conclusion: The combination of limbalsteam cells autografting and supplemental agent such as mitomycin C is a very effective method to prevent the recurrence of pterygium.) I- m' U+ K1 _% z$ g2 _
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7 k5 C- V% d* e1 z; ?" x　　Key words:Pterygium;Limbus cornea ;Steam cells;Transplantation;Mitomycin C
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　　翼状胬肉是结膜常见病中最复杂及最难治疗的。临床上仍以手术治疗为主，但术后复发率较高，反复多次手术可导致角膜缘屏障功能破坏和睑球粘连［1］。自2002年3月至2004年3月，我院对49例（56眼）采用角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素c治疗翼状胬肉，取得了满意的疗效，现报告如下。
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　　1临床资料
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0 x5 ]: R% ]1 p" Z! u( r本组患者共49例，56只眼，其中男21例，女28例，其中双眼7例，年龄28～79岁，平均57岁。复发性翼状胬肉头部均已侵入角膜缘内3mm以上，部分影响视力。其中原发性胬肉45眼，复发性胬肉11眼，病程最短2年，最长36年，平均8年。复发性胬肉的11眼中7眼经过1次手术，3眼经过2次手术，1眼经过3次手术，均有不同程度的睑球粘连。其中2眼具有严重广泛的睑球粘连，眼球活动受限。
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　　2治疗方法
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　　2.1手术方法：手术均在手术显微镜下完成。所有患者术前均采用激素及抗生素类滴眼液滴眼，以消除局部充血及刺激症状。2%利多卡因局麻后，首先完成浅层角膜切除术以祛除所有的增生组织，直至角膜及角膜缘组织完全干净、规则而平整。结膜下分离胬肉体部组织直至半月皱襞，祛除厚实的纤维增生组织，以保留菲薄的葱皮样的结膜。垂直剪除覆有一部分菲薄结膜的翼状胬肉头部和颈部,烧灼止血。用浸有0.025%丝裂霉素c的棉片置于裸露的巩膜表面5min，立即用200ml～300ml生理盐水冲洗至无药液残留。取上方或下方带角膜缘上皮的有蒂结膜瓣，以钝头剪刀仔细分离带蒂结膜瓣下巩膜床上的疏松纤维组织至葱皮薄厚，结膜瓣应足够大以避免缝合时的牵引，上皮面向上，置于原胬肉生长区，角膜上皮正对角膜缘，用10-0号尼龙线间断缝合固定，覆盖创面，涂抗生素眼膏，包扎术眼。
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　　2.2术后处理：单眼包扎，前3d每日换药，以后隔天一换。10～14d拆线。术后的第1个5d内开始滴用典必殊滴眼液每3小时1滴，慢慢减量，至术眼无炎性反应。
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, J; F* e: ~1 }: d: _) P1 }+ V　　3结果. p8 Z3 q) B- `1 W" ]* j. _1 M) @

! p& n# v  n. {( I# ^" m0 l　　3.1术后观察：裂隙灯检查见大多数病人轻度眼痛烧灼感、畏光流泪，术后1～2d即可见植片血管充盈，4～8d角膜创面被角膜上皮植片和周围健康结膜增殖移行的上皮细胞覆盖，10d左右局部充血水肿渐消退，植片血管逐渐充盈趋于愈合。1月后上皮稳定愈合，角膜表面透明。5 j  S7 N' b; L4 Z4 T
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　　3.2随访6个月～2年，53只眼角膜光滑透明，无血管及纤维组织侵入，结膜平坦，无充血及肥厚。外观均改善。56眼中有3眼复发（5.35%）。其中45眼原发性胬肉1眼复发（2.22%），11眼复发性胬肉2眼复发（18.18%）。$ w4 q, g8 A6 U. t: w1 Z+ f; v3 z
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　　3.3术后并发症：2例结膜创口愈合延迟，1例肉芽肿，5例发生表浅点状角膜炎，荧光素染色阳性，经辅以贝复舒等营养角膜药物治疗，5～10d均痊愈。考虑此与丝裂霉素c的抑制DNA和成纤维细胞的增生的作用有关。术前有睑球粘连的2眼经手术粘连程度明显好于术前
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# T$ Q; k$ t3 y# f7 `　　翼状胬肉对长期暴露于紫外线及强烈光线的眩光和反射光的户外工作者或喜欢户外活动的人,可以说是一种非常严重的眼疾。多次复发、怒张肥厚的胬肉、纤维血管长入角膜,引起连续不断的眼部炎症反应：畏光流泪、屈光改变并影响美容。暴露于紫外线、强烈光线的眩光和反射光的情况下，造成可能在Bowman膜及角膜浅层基质蛋白质的损害或变性，引起原发的增厚，堆积于角巩膜缘，从而导致角膜缘的隆起。刺激眼睑对合不全及进一步的隆起，转而造成因暴露而带来泪膜变薄粘蛋白不能全面涂布，引起角膜干燥和角膜小卷的形成。泪界面的水分丢失造成角膜的缺氧状态，与糖尿病患者增殖性视网膜病变中的新生血管化的理论相似，新生血管伴随着纤维血管长入角膜。如果手术切除完全，祛除了隆起组织，也就祛除了角膜的病因，这样从实质上消除了因角膜小卷形成导致的角膜缺氧，及由之而产生的血管生长因子。然而，伴随手术而发生的多形核白细胞的趋化和聚集，它们可释放血管生长因子，造成了新生血管化和复发的刺激因素。这就是为何术后复发快的原因。# q3 S1 k+ v+ i4 b, W# {" H. ^) _

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　　据翼状胬肉和它复发的病因及病理生理上的复杂多样性和互成因果的特点，我们便获得成功治疗的原则。首先，要彻底切除并使角膜表面光滑。无论角膜去除得厚还是薄，只要角膜表面光滑，无角膜小卷，那么在这个部位即不会形成泪液池和泪液潴留，和随之继发的缺氧，减轻了刺激，加快上皮再生并使血管生长因子减少到最小限度。所以术者必须有熟练的显微手术基础并有足够的耐心从角膜及角巩膜缘祛除所有的纤维血管及增生的组织，而不是过深地分离进入角膜板层，需保留一个非常平整的角膜面，否则会再次产生新生血管及白细胞的趋化而进入复发的恶性循环。另外，Herman（1983）报告认为角膜缘的上皮基底层含有大量的干细胞，该细胞增生活跃容易分化为正常的角膜上皮细胞，以补充和稳定眼表面。近年来的研究证明，角膜缘的干细胞具有细胞更新和组织再生功能。局部受损时可影响结膜的转向分化而发生异常。角膜缘的干细胞即为角膜上皮再生的来源，也为结膜与角膜之间的来栅栏，正常的角膜缘干细胞能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜［2］。根据干细胞的概念，在以角膜缘部干细胞缺乏或功能障碍为特点疾病的治疗中，采用更新或移植干细胞应是一种合理的治疗手段［3］。由于自体组织术后不发生排斥反应，角膜创面由上皮覆盖，术眼刺激症状少，炎症反应轻。将角膜缘干细胞缝合于角膜缘的这种自身移植也是有益的，它弥补了角膜缘缺损，较好地恢复了细胞数量，可以促进受损伤的角膜上皮更快的再生。利用干细胞的栅栏作用抑制结膜上皮细胞的长入，防止角膜缘结膜血管入侵，从而起到阻止复发的作用。
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! }  E0 p0 y9 \: j; Q+ ?　　丝裂霉素c是20年前在日本发现的一种抗代谢性抗生素。作为一种抗癌药它有着特定的适应症。通过有效抑制成纤维细胞的增生而成为一种强力的抗代谢剂［4，5］。病理研究已经证实，翼状胬肉主要是大量的增殖纤维而引起的相应疾病症。本组病例术后复发率降为5.35%，除了角膜缘干细胞的作用，丝裂霉素c的应用也起到了重要的作用。高浓度的丝裂霉素c只有很大的毒性，在胬肉手术中使用不当可产生一系列的并发症。较轻的有：浅层点状角膜炎、结膜肉芽肿、结膜伤口愈合延迟、高眼压等。较严重的有：巩膜软化、钙化、葡萄膜炎、继发性青光眼及突发性成熟性白内障。国外曾有报道患者在翼状胬肉手术中因使用丝裂霉素c而发生严重的巩膜坏死，其中1例发展为眼内炎。虽然严重并发症少见，但一旦发生后果严重，应引起重视，当然这些并发症的发生与药物浓度较高，用药时间较长，以及局部药物蓄积密切相关，所以我们强调不能过度使用丝裂霉素。我们推荐浓度为≤0.025%，尤其对复发性胬肉巩膜变薄者更应慎重。本组患者术后2例结膜植片愈合延迟，1例肉芽肿，5例发生表浅点状角膜炎，荧光素染色阳性，经辅以贝复舒等营养角膜药物治疗，5～10d均痊愈。其余均未发生其他眼部并发症。5 _% n& v2 L. }) m  J% V
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) Q# C7 X/ }! p! i/ c/ i　　本组病例56眼中有3眼复发（5.35%）。其中45眼原发性胬肉1眼复发（2.22%），11眼复发性胬肉2眼复发（18.18%）。由此可见，娴熟的显微手术操作较彻底地切除病变组织，采用丝裂霉素c棉片贴敷有效地抑制成纤维细胞的增生，带角膜缘上皮的结膜瓣移植促进角膜缘部干细胞功能恢复，这种联合方式及大减低了胬肉术后的复发率，具有临床应用价值。* [7 F2 {' D2 _3 o$ [) J; ]

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　　［5］李建军，张铁民（综述）.丝裂霉素c在眼科的应用进展［Ｊ］.国外医学眼科学分册，1998，22：20-24.