国家执业医师考试历年考点纵览（内科学五）

国家执业医师资格考试历年考点纵览

·临床执业医师分册·

第七篇  内科学

第二十六章  上消化道大量出血

    【考纲要求】

上消化道大出血病因、临床表现诊断、治疗。

    【考点纵览】

    1．上消化道大出血的病因。

    2．出血量和临床表现的关系。出血量的估计。活动性出血的判断。

    3．紧急输血指征。止血药物的用法用量，血管加压素的不良反应。三腔二囊管持续压迫不能超过24小时。非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施。

    【历年考题点津】

    1．以下哪项不支持食管静脉曲张破裂出血

      A．有肝炎史10余年

      B．上腹痛伴呕吐咖啡样物

      C．蜘蛛痣

      D．脾大

      E．移动性浊音阳性

    答案：B

(2～5题共用备选答案）

      A．食管静脉曲张破裂出血

      B．急性胃炎出血

      C．反流性食管炎出血

      D．食管贲门粘膜撕裂综合征

      E．消化性溃疡出血

引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是

    2．男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，一周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日2～4次。

    答案：E

试题点评：右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸为十二指肠溃疡的临床特点，黑便提示上消化道出血。

    3．女性，64岁，进硬食后，突然呕血约800～1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次／分，BP 13/6.5kPa(90/50mmHg)，既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。

    答案：A

试题点评：有慢性肝病史，由进食硬物引发，应考虑食管静脉曲张破裂出血。

    4．女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，一周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便两次。

    答案：B

试题点评：有服用非甾体抗炎药病史，可能为急性胃炎出血。

    5．男性，52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近两天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。

    答案：C

试题点评：反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道返流型疾病的特点，既往有食道裂孔疝更支持此病的可能。

    6．女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输人速度最有意义的参考指标是

      A．中心静脉压

      B．肘静脉压

      C．血压

      D．心率

      E．尿量

    答案：A

试题点评：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。

    7．明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是

      A．三腔管压迫试验

      B． B型超声检查

      C．纤维内窥镜检查

      D．选择性腹腔动脉造影检查

      E． X线钡餐造影检查

    答案：C

    8．男，35岁，2小时前突然呕鲜血约1000ml来院，2年前诊断为慢性乙型肝炎。查体；贫血貌，BP 90/60mmHg，P 120次／分，肝肋下未触及。脾肋下3cm，血红蛋白60g/L，红细胞2.6×1012/L，血小板60×109/L，最有效的紧急止血措施是

      A．三腔二囊管压迫

      B．补充凝血因子

      C．口服止血药

      D．静脉注射生长抑素制剂

      E．冷盐水洗胃

    答案：A

试题点评：患者有慢性乙型肝炎病史，突然大咯血考虑为食管静脉曲张破裂出血，三腔二囊管压迫对此种出血止血迅速且效果最好。

    9．上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于

      A．出血的速度和量

      B．出血部位的高低

      C．病变的性质

      D．凝血机制

      E．胃肠蠕动情况

    答案：A

10．对鉴别上下消化道出血可能有帮助的是

      A．大便潜血阳性

      B．血尿素氮升高

      C．血肌酐升高

      D．血色素下降

      E．血氨升高

    答案：B

    11．上消化道出血范围是

      A．贲门以上出血

      B．幽门以上出血

      C． Treitz韧带以上出血

      D．空回肠交界处以上出血

      E．回盲部以上出血

    答案：C

    12．男，65岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml，柏油便300ml来诊，无肝病史。查体：血压90/60mmHg，脉搏100次／分，血红蛋白90g/L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择

      A．维生素K1静滴

      B．奥美拉唑静注

      C．6-氨基己酸静滴

      D．三腔二囊管压迫

      E．垂体后叶素静滴

    答案：B

试题点评：患者有上腹部无规律性隐痛2个月，饮酒后出现上消化道出血，应考虑急性胃粘膜病变所致。给予抑酸治疗。

    13．在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查是

      A．急诊胃镜

      B．急诊X线钡剂造影检查

      C．血常规

      D．肝、肾功能检查

      E．腹部B超

    答案：B

第二十七章  尿液检查

    【考纲要求】

    1．血尿的概念、肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别、引起血尿的常见原因。

    2．蛋白尿的概念和分类。

    3．管型尿概念分类。

    【考点纵览】

    1．熟练掌握肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别。

    2．熟练掌蛋白尿的概念。掌握各类蛋白尿的特点。

    3．熟练掌握管型的分类。

    【历年考题点津】

    1．区别血尿与血红蛋白尿的主要方法是

      A．观察血尿颜色

      B．做尿胆原测验

      C．做尿潜血试验

      D．做尿三杯试验

      E．做尿沉渣镜检

    答案：E

    2．关于蛋白尿的描述，下列哪项不正确

      A．多发性骨髓瘤所致的蛋白尿为溢出性

      B．狼疮性肾炎所致的蛋白尿为混合性

      C．糖尿病肾病的蛋白尿主要为小球性

      D．间质性肾炎的蛋白尿以小管性为主

      E．高蛋白饮食后出现的蛋白尿为生理性

    答案：E

    3．健康成人24小时尿中排出蛋白总量为

      A． 0～150 mg

      B． 151～200 mg

      C． 201～250 mg

      D． 251～300 mg

      E． 301～350 mg

    答案：A

    4．选择性蛋白尿的特点是以

      A．溶菌酶为主

      B．白蛋白为主

      C．本-周蛋白为主

      D．IgA为主

      E．β2 -微球蛋白为主

    答案：B

    5．关于管型的叙述，正确的是

      A．红细胞管型，常见于肾孟肾炎

      B．白细胞管型，常见于急性肾炎

      C．脂肪管型，常见于急性肾衰竭

      D．蜡样管型，常见于慢性肾炎晚期

      E．粗大上皮细胞管型，常见于肾病综合征

    答案：D

    6．尿中发现大量透明管型时，提示病变在

      A．肾小管和肾盏

      B．肾小管和肾盂

      C．肾小管和肾小球

      D．肾小管和输尿管

      E．肾小管和膀胱

    答案：C

    7．不出现管型尿的疾病是

      A．肾病综合征

      B．急性肾小球肾炎

      C．急进性肾小球肾炎

      D．急性肾盂肾炎

      E．急性膀胱炎

    答案：E

第二十八章  肾小球疾病

    【考纲要求】

    1．肾小球疾病的发病机制、原发性肾小球疾病的临床病理分类。

    2．急性肾小球肾炎的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。

    3．急进性肾小球肾炎的概念及诊断依据、常见病因、鉴别诊断、治疗原则。

    4．慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断。

    5．肾病综合征的诊断标准、继发性肾病综合征的常见原因及主要特点、糖皮质激素的应用、其他治疗、并发症的防治。

    6． IgA肾病的定义及诊断依据、临床表现。

    7．隐匿性肾炎概念和特点。

    【考点纵览】

    1．熟悉肾小球疾病发病机制，包括免疫、炎症及非免疫机制。熟练掌握临床分型。熟练掌握病理分型。

    2．熟练掌握急性肾小球肾炎的临床表现。熟悉急性肾小球肾炎的诊断依据。熟练掌握急性肾小球肾炎的鉴别诊断。

    3．熟练掌握急进性肾小球肾炎的诊断标准。熟练掌握其鉴别诊断有助于病例分析题的解答。

    4．掌握慢性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断。掌握慢性肾小球肾炎和原发性高血肾损害的鉴别诊断要点。

    5．掌握肾病综合征的诊断标准。熟练掌握原发性肾病综合征与继发性肾病综合征的鉴别。糖皮质激素的使用原则。并发症的防治。

    6．IgA肾病的诊断主要依靠肾活检。

    【历年考题点津】

    1．关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是

      A．膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚

      B．微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合

      C．急进性肾炎主要是光镜下20％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成

      D．急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生）

      E．系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生

    答案：B

    2．原发性肾小球疾病的病理分型不包括

      A．轻微病变型肾小球肾炎

      B．系膜增生性肾小球肾炎

      C．膜性肾病

      D．肾病综合征

      E．硬化性肾小球肾炎

    答案：D

    3．原发性肾小球疾病的病理分型不包括

      A．轻微肾小球病变

      B．局灶性节段性病变

      C．肾病综合征

      D．膜性肾病

      E．增生性肾炎

    答案：C

    4．急性肾炎最主要的治疗措施是

      A．激素及免疫抑制剂

      B．利尿剂消除浮肿

      C．休息与控制病灶感染

      D．血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析

      E．不需要治疗，因为大部分可自愈

    答案：C

    5．急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的

      A． 1～2周内

      B． 3～4周内

      C． 5～6周内

      D． 7～8周内

      E． 9～10周内

    答案：A

    6．链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是

      A．肉眼血尿

      B．镜下血尿

      C．水肿

      D．高血压

      E．肾功能异常

    答案：B

    7．关于急性肾炎的治疗，错误的是

      A．一般有自愈倾向可不治疗

      B．需应用抗生素控制感染

      C．应常规应用糖皮质激素治疗

      D．有时需急诊透析治疗

      E．应低盐饮食

    答案：C

    8．急进性肾炎与急性肾炎的最主要鉴别点为

      A．蛋白尿及血尿的严重程度

      B．有无高血压及心脏并发症

      C．浮肿的严重程度

      D．肾功能下降的速度及严重程度

      E．有无前驱链球菌感染的证据

    答案：D

    9．男,20岁,感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查体：血压160/100mmHg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：红细胞＋＋，SCr 130μmol/L。2周后少尿，BUN 28mmol/L，SCr 620μmol/L，哪种疾病可能性大

      A．急性肾小球肾炎

      B．急进性肾小球肾炎

      C．慢性肾炎

      D．肾病综合征

      E．高血压肾病

    答案：B

试题点评：起病为肾炎综合症，2周后病期无好转反而肾功能进行性恶化，BUN、SCr明显升高，应考虑急进性肾小球肾炎。

10．急进性肾小球肾炎I型患者血浓度常升高的抗体是

      A．抗肾小球基底膜抗体

      B．抗核抗体

      C．抗双链DNA抗体

      D．抗中性粒细胞胞浆抗体

      E．抗平滑肌抗体

    答案：A

    11．引起慢性肾功能不全的最常见疾患是

      A．慢性肾小球肾炎

      B．慢性肾盂肾炎

      C．糖尿病肾病

      D．高血压肾动脉硬化

      E．系统性红斑狼疮

    答案：A

    12．女性，47岁，慢性肾炎病史多年，近2年经常出现双下肢浮肿，一直服潘生丁及氢氯噻嗪。近一周感觉腰痛，乏力，双下肢无力。首先必须考虑的是

      A．肾功能严重减退

      B．低钾血症

      C．肾盂肾炎

      D．潘生丁中毒

      E．氢氯噻嗪中毒

    答案：B

试题点评：氢氯噻嗪为排钾利尿药，长期服用可引起低钾。

    13．慢性肾炎治疗主要目的不包括

      A．防止肾功能进行性恶化

      B．延缓肾功能进行性恶化

      C．改善或缓解临床症状

      D．防治严重并发症

      E．消除尿蛋白及尿红细胞

    答案：E

    14．慢性肾小球肾炎患者，当蛋白尿大于1g/d时，血压控制的理想水平是

      A． 120/80mmHg以下

      B． 125/75mmHg以下

      C． 130/80mmHg以下

      D． 140/90mmHg以下

      E． 135/85mmHg以下

    答案：B

    15．下列哪项检查对诊断肾病综合征最重要

      A．24小时尿蛋白＞3.5g

      B．血浆白蛋白＜30g/L

      C．双下肢凹陷性浮肿

      D．大量血尿

      E．血胆固醇及甘油三酯升高

    答案：A

    16．肾病综合征最常见的并发症为

      A．低钠、低钾、低钙血症

      B．呼吸道感染

      C．高凝状态及血栓形成

      D．低血容量性休克

      E．急性肾功能不全

    答案：B

    17．在我国成年人中引起原发性肾病综合征最常见的病理类型是

      A．微小病变病

      B．系膜增生性肾炎

      C．系膜毛细血管性肾炎

      D．膜性肾病

      E．局灶性节段性肾小球硬化

    答案：B

    18．女，36岁，已诊断肾病综合征，近两日右下肢疼、凉，右足背动脉搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的合并症是

      A．下尿路感染

      B．右下肢静脉血栓

      C．心源性休克

      D．急性肾衰

      E．右下肢动脉栓塞

    答案：B

试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。

    19．肾病综合征最基本的表现是

      A．尿蛋白定量＞3.5g/24小时

      B．尿颗粒管型

      C．血浆白蛋白＜35g/L

      D．高度浮肿

      E．高脂血症

    答案：A

20．男性，50岁，因肾病综合症入院作肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少。低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢浮肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是

      A．伴发肾石症

      B．原有膜性肾病加重

      C．伴发泌尿系肿瘤

      D．肾静脉血栓形成

      E．泌尿系结核病

    答案：D

试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。其中以肾静脉血栓最常见。

(21～23题共用题干)

男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g/L，血压20.7/14.7kPa(155/ 110mmHg)，尿蛋白＋＋，颗粒管型2～3个／HP，尿比重1.010～1.012

    21．可能的诊断是

      A．肝炎后肝硬化

      B．原发性高血压

      C．慢性肾盂肾炎

      D．慢性肾小球肾炎

      E．肾病综合征

    答案：E

试题点评：病史中有反复水肿，大量蛋白尿应考虑肾病综合征的可能。

    22．上例病人还应立即作的检查项目是

      A．24小时尿蛋白定量

      B．乙肝病毒全套

      C．肝功能全套

      D．血肌酐、尿素氮

      E．血胆固醇

    答案：D

试题点评：患者有恶心、呕吐表现，应注意是否为尿毒症消化系统表现，故应查血肌酐、尿素氮。

    23．为了解该患者双侧肾脏是否已缩小，应首选的检查是

      A．静脉肾孟造影

      B．ECT

      C．CT

      D．同位素肾图

      E．B超

    答案：E

    24．男性，20岁，原发性肾病综合征患者，首次治疗，每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为（＋），此时应

      A．改为地塞米松

      B．将泼尼松加量到80mg/d

      C．改用环磷酰胺

      D．用原量继续观察

      E．减少泼尼松量到40mg/d，加用免疫抑制剂

    答案：D

试题点评：糖皮质激素应用原则为起始足量泼尼松1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周。缓慢减药，长期维持。

第二十九章  尿路感染

    【考纲要求】

    1．急性肾盂肾炎的诊断和鉴别诊断、治疗。

    2．慢性肾孟肾炎的诊断标准、治疗。

    3．急性膀胱炎的临床表现、治疗。

    4．无症状细菌尿的临床表现、治疗。

    【考点纵览】

    1．注意急性肾盂肾炎的鉴别诊断。熟悉急性肾盂肾炎的治疗。

    2．掌握慢性肾盂肾炎的诊断标准。

    3．熟悉急性膀胱炎初诊时的用药方案。复诊时注意鉴别诊断。

    4．熟悉无症状细菌尿的概念。

    【历年考题点津】

    1．下列有关肾盂肾炎的叙述，哪项是错误的

      A．由细菌感染引起

      B．男性发病率稍高

      C．大肠杆菌感染最为常见

      D．可分为上行性感染和血源性感染

      E．表现为化脓性间质性肾炎

    答案：B

    2．下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断

      A．发热、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多

      B．高血压、浮肿、尿频、尿痛、及尿沉渣检查白细胞成堆

      C．发热、浮肿、尿频、尿急、尿痛及白尿

      D．高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多

      E．发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿

    答案：D

    3．关于急性肾孟肾炎的抗菌药物治疗，下列哪项正确

      A．接诊后立即给予抗生素治疗

      B．先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素

      C．留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗

      D．根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗

      E．做血培养，待结果报告后选用抗生素

    答案：C

(4～5题共用备选答案）

      A．敏感抗生素分组轮流使用

      B．用药后症状消失即停药

      C．用药72小时无效应换药，疗程2周

      D．用糖皮质激素

      E．应用消炎痛

    4．急性肾孟肾炎的治疗应是

    答案：C

    5．慢性肾盂肾炎的治疗应是

    答案：A

    6．女，32岁，发热、腰痛、尿频、尿急一个月，近3天全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39.5℃，白细胞13×109/L，中性粒细胞86%，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。应首选

      A．青霉素

      B．红霉素

      C．灰黄霉素

      D．头孢曲松

      E．林可霉素

    答案：D

试题点评：较严重的肾孟肾炎宜采用肌注或静脉应用抗生素，大肠杆菌为革兰阴性杆菌，应选用针对革兰阴性杆菌的药物。故选头抱曲松。

    7．对鉴别上、下尿路感染最有意义的是

      A．中段尿细菌培养阳性

      B．尿路刺激症状

      C．畏寒、发热、腰痛

      D．肾小管浓缩功能正常

      E．尿中白细胞管型

    答案：E

    8．鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是

      A．尿频、尿急、尿痛

      B．高热、腰痛

      C．尿细菌培养阳性

      D．尿中白细胞管型

      E．血尿

    答案：D

(9～10题共用题干)

女性，32岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。

    9．尿液检查对诊断有决定性意义的是

      A．血尿

      B．脓尿

      C．尿普通细菌培养

      D．尿沉渣找结核杆菌

      E．尿细胞学检查

    答案：D

试题点评：尿路感染抗生素治疗无好转，应考虑结核感染。

10．为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是

      A． B超

      B．静脉尿路造影

      C．逆行肾盂造影

      D． CT

      E． MRI

    答案：B

试题点评：B超、逆行肾盂造影、CT、MRI仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。故选B。

    11．最常见的肾盂肾炎病原菌是

      A．葡萄球菌

      B．粪肠球菌

      C．大肠杆菌

      D．变形杆菌

      E．白色念珠菌

    答案：C

    12．女性，30岁，腰痛、尿频、尿急、血压    21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，尿蛋白（＋），沉渣红细胞8～10/HP，白细胞15～20/HP。肾盂造影示右肾缩小，肾盏扩张，最可能诊断是

      A．慢性肾炎

      B．慢性肾盂肾炎

      C．多囊肾

      D．肾结核

      E．肾盂积液

    答案：B

试题点评：有尿路感染症状，有肾脏缩小及肾盏变形，应考虑慢性肾盂肾炎。

    13．诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是

      A．临床症状迁延不愈超过半年

      B．反复发作超过半年

      C．中段尿细菌培养多次阳性

      D．尿常规中有蛋白及红、白细胞

      E．静脉肾盂造影、肾盂、肾盏变形或双肾大小不一

    答案：E

    14．女,57岁.寒战、发热（最高体温达38.7℃)，全身不适，恶心呕吐2天。体检：血压145/85mmHg，肾区有叩击痛。尿常规：蛋白（＋＋），白细胞满视野，红细胞8～10/HP。中段尿细菌培养为阳性。查双肾B超、肾功能均无异常。5年来有多次类似发作，近2年来夜尿明显增多。此患者最可能的诊断为慢性肾盂肾炎

      A．低热型

      B．复发型

      C．血尿型

      D．隐匿型

      E．高血压型

    答案：B

15．慢性肾孟肾炎是

      A．肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症

      B．一种肾小球免疫复合物性肾炎

      C．一种以增生为主的炎症

      D．一种以变质为主的炎症

      E．肾小球肾炎的一种特殊类型

    答案：A

    16．静脉肾孟造影，有诊断价值的疾病是

      A．急性肾小球肾炎

      B．急性肾盂肾炎

      C．慢性肾小球肾炎

      D．慢性肾盂肾炎

      E．肾病综合征

    答案：D

第三十章  肾功能不全

    【考纲要求】

    1．急性肾衰竭的概念、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断、治疗。

    2．慢性肾衰竭的常见病因、临床分期、肾功能恶化诱因、临床表现、非透析治疗、透析指征。

    【考点纵览】

    1．急性肾衰竭的概念。急性肾衰竭少尿期临床表现可出现全身多系统症状。急性肾衰竭少尿期常伴有高钾血症、酸中毒。急性肾衰竭多尿期血肌酐、尿素氮仍可升高，可伴有脱水等并发症。

    2．诊断急性肾衰竭后应鉴别其病因：肾前性、肾实质性或肾后性。病史和查体结果有助于病因诊断。掌握尿常规及尿液诊断指标检查（比重、尿渗透浓度／血渗透浓度、尿钠等）结果的意义及对于病因判断的价值。

    3．对急性肾衰竭少尿期应注意针对基础病因治疗。熟悉急性肾衰竭少尿期的营养疗法。掌握高钾血症的处理方法。熟悉酸中毒、心力衰竭的治疗。少尿期时选择抗生素应注意细菌耐药、肾功能及透析的影响。掌握透析疗法的适应证。熟悉多尿期和恢复期的治疗。对易感人群应注意预防该病的出现。

    4．熟练掌握慢性肾衰竭肾功能的分期，其对指导临床治疗有重要意义。熟悉引起肾功能恶化的诱因。高钾血症的临床表现及治疗。肾性骨病的病因及类型。熟悉心血管系统的并发症及神经系统并发症。精神症状常出现在较严重的病例。熟悉慢性肾衰竭透析治疗的指征。

    【历年考题点津】

    1．急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是

      A．高磷血症与低钙血症

      B．低钠血症

      C．低氯血症

      D．高镁血症

      E．高钾血症

    答案：E

(2～4题共用题干)

女性，50岁，因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万U/d，共5天，近日来觉尿量有所减少约700～800ml/d，伴乏力、头晕，实验室检查尿蛋白 (+)，Hb 100g/L，血清钾6.5mmol/L，BUN 33．5mmol/L。血肌酐884μmol/L。

    2．该例最可能的诊断是

      A．庆大霉素导致急性肾衰竭

      B．庆大霉素过敏

      C．急性胃肠炎致肾损害

      D．腹泻脱水致急性肾功能异常

      E．急性间质性肾炎

    答案：A

试题点评：氨基糖甙类抗生素有致急性肾衰的不良反应。

    3．最有助于诊断的进一步检查是

      A．肾脏B超

      B．静脉肾盂造影

      C．同位素肾图

      D．肾活检

      E．血气分析

    答案：B

试题点评：了解肾脏大小，与慢性肾衰相鉴别。

    4．最应采取的治疗手段是

      A．口服离子交换树脂

      B．大剂量呋塞米静脉注射

      C．按3～6g葡萄糖：1U胰岛素比例静滴补液

      D．限制入水量，透析治疗

      E．口服甲醛氧化淀粉

    答案：D

   试题点评:血清钾6.5mmol/L,血肌醉884μmoVL，透析治疗的适应证。

    5．禁用于肾功能不全患者的抗菌药物是

      A．青霉素G

      B．阿莫西林

      C．头孢曲松

      D．阿米卡星

      E．阿奇霉素

    答案：D

(6～8题共用题干)

男性,30岁,头昏,乏力2年,血压21.3/13.3kPa (160/100mmHg)，血红蛋白80g/L，尿比重1.014，尿蛋白（＋＋），颗粒管型0～2/HP，BUN 16．4mmol/L (46mg/dl)，血肌酐309.4μmoVL(3.5mg/dl)。眼底视网膜动脉细窄迂曲。

    6．可能性最大的诊断是

      A．高血压病Ⅲ期

      B．肾性高血压

      C．慢性肾小球肾炎尿毒症晚期

      D．慢性肾小球肾炎氮质血症期

      E．慢性肾孟肾炎

    答案：D

试题点评：患者发现血压高时已经有蛋白尿、血肌酐升高和贫血，故慢性肾小球肾炎可能性大。血肌酐309.4μmol/L，属于氮质血症期。

    7．最佳治疗方案是

      A．血液透析

      B．腹膜透析

      C．应用降血压药物

      D．应用促红细胞生成素

      E．饮食和对症治疗等非透析综合治疗

    答案：E

试题点评：患者未到氮质血症期，可不予透析，应用综合治疗。

    8．慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是

      A．血压增高程度

      B．肾功能损害程度

      C．眼底改变

      D．高血压与肾炎的发病史

      E．心功能改变

    答案：D

试题点评：慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全鉴别较困难，病史及发现疾病时的蛋白尿、血尿、贫血和肾功能减退的程度有助于鉴别诊断。如有条件，肾穿组织学检查有助于确诊。

    9．慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol/L时，最佳的治疗措施是

      A．限制钾盐的摄入

      B．口服降钾树脂

      C．静推10%葡萄糖酸钙

      D．静注碳酸氢钠

      E．血液透析或腹膜透析

    答案：E

（10～12题共用题干）

男，35岁，头痛、头晕1年，1周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙眼出血来诊。查体：血压170/110mmHg，皮肤粘膜苍白，Hb 65g/L，PLT 148×109/L，尿蛋白（＋＋＋），尿红细胞3～5/HP， BUN 38mmol/L，SCr 887μmol/L，CCr 10ml/min，肾脏B超左肾8.9cm×4.6cm×4.1cm，右肾8.7cm×     4.4cm×4.1cm，双肾皮质变薄。

10．该患者诊断可能为

      A．急性肾功能衰竭

      B．慢性肾功能衰竭氮质血症期

      C．慢性肾功能衰竭尿毒症期

      D．轻度高血压脑病

      E．急进性肾小球肾炎

    答案：C

试题点评：贫血、BUN、SCr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，SCr>707μmol/L，已达尿毒症期。

    11．该患者不应该出现的电解质和酸碱平衡失调是

      A．低钙血症

      B．高镁血症

      C．低钠血症

      D．低镁血症

      E．代谢性酸中毒

    答案D

试题点评：尿毒症期肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。

    12．该患者最佳的治疗措施是

      A．纠正贫血

      B．控制高血压

      C．积极止血

      D．胃肠透析

      E．血液净化

    答案：E

试题点评：当SCR>707μmol/L,患者开始出现尿毒症期临床症状,治疗不能缓解时,应做透析治疗。

    13．尿毒症病人高血压最主要的原因是

      A．肾素增多

      B．促红素减少

      C．水钠储留

      D．血管加压素增多

      E．交感神经兴奋

    答案：C

    14．终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是

      A．心脑血管并发症

      B．严重感染

      C．严重电解质紊乱

      D．尿毒症脑病

      E．消化道大出血

    答案：A

（15～17共用题干）

男，33岁，15年前曾发现蛋白尿，一直未检查和治疗。三周前出现恶心、呕吐，查体：血压190/ 120mmHg，轻度浮肿，血肌酐360μmol/L，B超双肾缩小。

    15．下列哪项检查不应进行

      A．血常规

      B．内生肌酐清除率

      C．血电解质

      D．静脉肾盂造影

      E．心电图检查

    答案：D

试题点评：患者考虑为肾实质性病变所致慢性肾衰，静脉肾盂造影对于慢性肾衰的诊断及病情的观察没有意义。

    16．下列哪项生化异常不应出现

      A．高血钾

      B．低血钙

      C．低血钠

      D．低血镁

      E．酸中毒

    答案：D

试题点评：慢性肾衰肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。

    17．该患者最可能的原发病是

      A．慢性肾小球肾炎

      B．慢性肾盂肾炎

      C．慢性间质性肾炎

      D．糖尿病肾病

      E．高血压肾病

    答案：A

试题点评：患者既往曾发现蛋白尿，而没有肾盂肾炎、糖尿病、高血压病史，故应考虑慢性肾小球肾炎。慢性间质性肾炎常首先出现夜尿增多、酸中毒、肾性糖尿等肾小管功能损害表现。

    18．尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是

      A．尿钙排泄增多

      B．继发性甲状旁腺功能亢进

      C．尿磷排泄减少

      D．营养不良和低蛋白血症

      E．活性维生素D合成障碍

    答案：B

    19．我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是

      A．慢性肾盂肾炎

      B．肾结核

      C．肾结石

      D．肾小动脉硬化

      E．慢性肾小球肾炎

    答案：E

20．尿毒症患者血液系统的临床表现为

      A．低色素、小细胞性贫血

      B．白细胞出现中性粒细胞增加

      C．血小板异常增多

      D．贫血常为中、重度

      E．促红细胞生成素增加

    答案：D

    21．慢性肾功能不全恶化的常见诱因，应除外的是

      A．感染、发热

      B．外伤、失血

      C．呕吐伴腹泻

      D．血尿酸或血钙过低

      E．心力衰竭

    答案：D

    22．男，28岁，查血压160/95mmHg(21.3/ 12.6kPa)，Hb 85g/L，蛋白＋，颗粒管型2～3个／HP，BUN 10mmol/L，Cr 220μmol/L。对该患者不宜采取

      A．低蛋白饮食

      B．高蛋白饮食

      C．低钠饮食

      D．根据尿量多少适当限水

      E．低磷饮食

    答案：B

试题点评：患者处于慢性肾衰氮质血症期，高蛋白饮食可引起BUN水平升高，加重临床症状，不利于降低血镁和减轻酸中毒，增加健存肾单位的负荷，加快肾功能的减退。

    23．早期慢性肾功能不全最主要的治疗目的是

      A．减少蛋白尿

      B．减轻水肿

      C．降低血压

      D．改善营养状况

      E．延缓肾功能减退

    答案：E

第三十一章  贫  血

    【考纲要求】

    1．贫血概论的诊断标准、分类、临床表现及病理生理基础、诊断步骤、治疗原则、输血指征及注意事项。

    2．铁缺乏症的概念、铁代谢、缺铁性贫血的病因及发病机制、临床表现、实验室检查、鉴别诊断、补铁治疗的原则和方法。

    3．再生障碍性贫血的分型、病因及发病机制、急性再障和慢性再障的临床表现及实验室检查、鉴别诊断、治疗。

    4．溶血性贫血的发病机制、分类、临床表现、诊断步骤、溶血的实验室检查、溶血性贫血病因的实验室检查、自身免疫性溶血性贫血的分型及治疗原则、溶血性贫血脾切除治疗的指征。

    【考点纵览】

    1．贫血的诊断标准：以血红蛋白为标准，成年男性低于120g/L，成年女性低于110g/L为贫血。贫血的细胞形态学分类。血细胞比容的测定、网织红细胞计数、血细胞形态学检查的意义。输血的指征。

    2．铁缺乏的概念。铁的来源：主要是衰老的红细胞破坏后释放的铁，每天只需从食物中摄取1～1.5mg的铁。

    3．缺铁性贫血的病因：需铁量增加而摄入不足、铁的吸收障碍、慢性失血等。慢性失血是缺铁性贫血的最常见原因。缺铁性贫血应与珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血鉴别。补充铁剂的目的是使血红蛋白恢复正常及补充贮存铁。

    4．再生障碍性贫血分为急性再障和慢性再障。再障发病与造血干细胞内在缺陷、异常免疫反应损伤造血干细胞、微环境支持功能缺陷有关。

    5．重型再障及慢性再障的临床特点。再障的骨髓象特点。重型再障的血象诊断标准：网织红细胞＜0.01，绝对值＜15×109/L，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L及血小板＜20×109/L。骨髓移植主要用于重型再障。

    6．溶血性贫血临床上按发病机制分为红细胞内异常和红细胞外异常。急性溶血的临床表现。贫血、黄疽、肝脾肿大是慢性溶贫的三大特征。红细胞破坏过多的实验室证据是血清游离胆红素增高、血红蛋白血症、血清结合珠蛋白降低和含铁血黄素尿。

    7．温抗体型AIHA按其病因可分为原因不明（特发性）及继发性两种。温抗体型AIHA治疗原则：病因治疗；糖皮质激素；脾切除；免疫抑制剂。溶血性贫血脾切除的指征。

    【历年考题点津】

  1．诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度低于

      A．140g/L

      B．130g/L

      C．120g/L

      D．110g/L

      E．100g/L

    答案：D

    2．下列哪项是诊断缺铁最肯定的依据

      A．有慢性失血史

      B．血涂片见典型小细胞低色素性红细胞

      C．转铁蛋白饱和度降低

      D．血清铁降低

      E．骨髓小粒可染铁消失

    答案：E

    3．诊断缺铁性贫血早期的实验室依据是

      A．血清铁降低

      B．血清铁蛋白降低

      C．血清总铁结合力增高

      D．外周血呈小细胞低色素性贫血

      E．骨髓象红细胞胞浆成熟落后于胞核

    答案：B

    4．铁剂治疗营养性缺铁性贫血，血红蛋白达正常后继续用药的时间是

      A． 1周

      B． 2周

      C． 4周

      D． 6月

      E． 8月

    答案：D

    5．缺铁性贫血的实验室检查结果应是

      A．血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低

      B．血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低

      C．血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低

      D．血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常

      E．血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低

    答案：B

    6．营养性缺铁性贫血的血象特点是

      A． RBC减少比Hb减少明显

      B．粒细胞分叶多

      C． MCH=32pg

      D．红细胞中央淡染区大

      E．粒细胞左移

    答案：D

    7．缺铁性贫血最常见的病因是

      A．慢性胃炎

      B．慢性肝炎

      C．慢性溶血

      D．慢性感染

      E．慢性失血

    答案：E

    8．女性，30岁，月经量多已2年。近3个月来感乏力、头晕、心悸，查血红蛋白65g/L，白细胞    6.0×109/L，血小板140×109/L，骨髓象：粒比红为1:1，红细胞增生活跃，中晚幼红细胞45%，体积小，胞浆偏蓝，治疗首选

      A．肌注维生素B12

      B．口服铁剂

      C．输血

      D．脾切除

      E．口服叶酸

    答案：B

试题点评：有慢性失血病史，骨髓象符合缺铁贫表现，故予口服铁剂治疗。

    9．缺铁性贫血最可靠的诊断依据是

      A．网织红细胞减少

      B． MCV降低

      C．骨髓中铁粒幼红细胞减少

      D．血清铁降低

      E．骨髓象和红细胞系增生低下

    答案：D

(10～11题共用备选答案)

     A．骨髓巨核细胞增多,大多为颗粒型巨核细 胞

     B．骨髓巨核细胞数量显著减少

     C．骨髓巨核细胞增多,原始巨核细胞显著增多

     D．骨髓巨核细胞增多,小巨核细胞增多

     E．骨髓巨核细胞增多,病态巨核细胞增多

10．符合再生障碍性贫血的表现是

    答案：B

    11．符合特发性血小板减少性紫癜的表现是

    答案：C

    12．引起继发性再生障碍性贫血较常见的病因是

      A．药物及化学物质

      B．物理因素

      C．病毒感染

      D．细菌感染

      E．营养因素

    答案：A

    13．可进行骨髓移植治疗的贫血是

      A．巨幼细胞性贫血

      B．再生障碍性贫血

      C．自身免疫性溶血性贫血

      D．慢性病贫血

      E．缺铁性贫血

    答案：B

    14．慢性再障的治疗首选

      A．丙酸睾丸酮肌肉注射

      B．造血干细胞移植

      C．维生素B12肌注

      D．抗胸腺球蛋白

      E．肾上腺糖皮质激素口服

    答案；A

    15．再生障碍性贫血的主要原因是

      A．骨髓造血功能衰竭

      B．红细胞破坏过多

      C．红细胞寿命缩短

      D．造血原料缺乏

      E．红细胞内在缺陷

    答案：A

    16．某男性患者，13岁，食蚕豆后突感畏寒，发热，皮肤发黄。血红蛋白70g/L，网织红细胞0.15，尿胆原阳性，胆红素阴性。对明确诊断最重要的检查是

      A．血总胆红素测定

      B．酸化血清溶血试验

      C．抗人球蛋白试验

      D．骨髓检查

      E．高铁血红蛋白还原试验

    答案：E

试题点评：患者食用蚕豆后出现溶血，考虑G6PD缺乏，高铁血红蛋白还原试验可检测G6PD缺乏所致的NADPH的减少，用于G6PD缺乏的筛查。

（17～19题共用题干）

女性，15岁，发现贫血、黄疸5年。脾肋下2.5cm，质中。血红蛋白90g/L，网织红细胞0．05，白细胞和血小板数均正常。红细胞渗透脆性试验：0.7％盐水溶液开始溶血。其父也有轻度黄疸

    17．下列哪种贫血最有可能

      A．缺铁性贫血

      B．海洋性贫血

      C．遗传性球形红细胞增多症

      D．遗传性铁粒幼细胞贫血

      E．巨幼细胞性贫血

    答案：C

试题点评：临床症状及血液检查支持溶血性贫血，红细胞渗透脆性增加及家族史支持遗传性球形红细胞增多症。

    18．要明确诊断，最有价值的实验室检查是

      A．周围血片

      D．骨髓象

      C．血清铁总铁结合力

      D．血红蛋白电泳

      E．肝功能试验

    答案：A

试题点评：周围血片球形红细胞增多＞10％是传性球形红细胞增多症的特征。

    19．考虑治疗措施时应首选

      A．输血

      B．肾上腺皮质激素

      C．脾切除

      D．叶酸

      E．维生素B12

    答案：C

试题点评：脾切除对本病有显著疗效。

20．阵发性睡眠性血红蛋白尿特异性的诊断依据为

      A．红细胞寿命缩短

      B． Coombs试验（＋）

      C． HbE(＋）

      D． Ham试验（＋）

      E．网织红细胞增高

    答案：D

第三十二章  白血病

    【考纲要求】

    1．急性白血病的FAB分类、临床表现、血象和骨髓象特征、细胞化学染色在分型中的意义、治疗原则、常用化疗方案、中枢神经系统白血病防治方法、骨髓移植指征。

    2．慢性粒细胞白血病典型病例的临床特点、Ph染色体和分子生物学标记、临床分期、与类白血病的鉴别要点、治疗方法。

    3．骨髓增生异常综合征（MDS)的定义、FAB分型、血象、骨髓象特征。

    【考点纵览】

    1．急性白血病FAB分型可分为急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病两大类。急性白血病临床表现为贫血、发热、出血、组织器官浸润。

    2．熟悉中枢神经系统白血病的临床特点。急性淋巴细胞性白血病最容易发生中枢神经系统浸润，尤其在儿童。

    3．掌握急性白血病的血象、骨髓象特点。细胞化学染色在分型中的意义。

    4．联合化疗的目的是尽快达到完全缓解。

    5．骨髓移植的适应证：成人急淋、高危型儿童急淋、急非淋(M3除外）、在第一次完全缓解期内、年龄＜50岁。可选择异基因骨髓移植或自体干细胞移植。

    6．慢性粒细胞白血病慢性期的临床特点。Ph染色体及分子生物学标记在慢粒的诊断、鉴别诊断及微小病变的监测方面有重要意义。

    7．慢性粒细胞白血病的病程分为三期：慢性期、加速期和急变期。慢性粒细胞白血病和类白血病反应的鉴别要点。

    8．异基因骨髓移植是目前最有希望根治慢粒的手段。

    9．骨髓增生异常综合征分为五个类型：难治性贫血、环形铁粒幼细胞性贫血、难治性贫血伴原始细胞增多、难治性贫血伴原始细胞增多-转变型及慢性粒-单核细胞性白血病。骨髓增生异常综合征的分型特点。

    【历年考题点津】

    1．女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L，白细胞2.0×109/L，血小板50×109/L，血浆纤维蛋白原0.8g/L。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。患者出血的首要原因是

      A．异常早幼粒细胞浸润血管壁

      B．血小板减少

      C．血小板减少伴功能异常

      D．凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏

      E． DIC

    答案：E

试题点评：骨髓检查符合急非淋M3型，急非淋M3型常合并DIC引起出血。

    2．中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显增高见于

      A．慢性粒细胞白血病

      B．类白血病反应

      C．急性粒细胞白血病

      D．急性淋巴细胞白血病

      E．淋巴瘤

    答案：B

    3．急性白血病骨髓移植治疗。哪项是错误的

      A．应采用HLA匹配的同胞异基因骨髓

      B．应在第一次化疗缓解后进行

      C．应及早进行，与年龄、性别无关

      D．可选择自体干细胞移植

      E．异基因骨髓移植可能治愈急性白血病

    答案：C

    4．Auer小体不见于

      A．M1型白血病

      B．M2型白血病

      C．M3型白血病

      D．急性淋巴细胞白血病

      E．急性单核细胞白血病

    答案：D

(5～6题共用备选答案)

      A．氨甲蝶呤

      B．阿霉素

      C． DA方案

      D．环磷酞胺

      E． VP方案

    5．急性粒细胞白血病

    答案：C

    6．急性淋巴细胞白血病

    答案：E

    7．女性，30岁，发热伴牙龈出血三周。查体：贫血貌，脾肋下3cm，胸骨压痛（＋），血红蛋白70g/L，白细胞14.0×109/L，血小板35×109/L，骨髓增生明显活跃，原始细胞占0.62，为进一步诊断，应首选哪项检查

      A．染色体核型分析

      B．细胞化学染色

      C．血清铁测定

      D．血细菌培养

      E．抗血小板抗体检测

    答案：B

试题点评：细胞化学染色主要用于协助形态学鉴别各类白血病。

(8～10共用题干)

男，36岁，5天前发热、咽疼，应用抗生素治疗无效，颈部浅表淋巴结肿大，咽部充血。扁桃体Ⅱ°肿大，下肢少许瘀斑。白细胞16.6×109/L，原始细胞0.60，血红蛋白80g/L，血小板34×109/L。

    8．最可能的诊断是

      A．特发性血小板减少性紫癜

      B．缺铁性贫血

      C．再生障碍性贫血

      D．溶血性贫血

      E．急性白血病

    答案：E

试题点评：病程短，血中白细胞明显增多，原始细胞比例显著增加，应考虑急性白血病。

    9．体检中应特别注意的体征是

      A．睑结膜苍白

      B．胸骨压痛

      C．浅表淋巴结肿大

      D．皮肤出血点

      E．心脏杂音

    答案：B

试题点评：胸骨压痛为白血病细胞增殖浸润的表现。

10．为明确诊断应做的检查是

      A．血小板抗体

      B．血清铁蛋白

      C．骨髓扫描

      D．淋巴结活检

      E．骨髓涂片细胞学检查

    答案：E

试题点评：骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。

    11．骨髓细胞内出现Auer小体常见于

      A．急性淋巴细胞白血病

      B．急性粒细胞白血病

      C．慢性粒细胞白血病

      D．溶血性贫血

      E．系统性红斑性狼疮

    答案：B

    12．急性白血病引起贫血最重要的原因是

      A．出血

      B．红系增殖受白血病细胞干扰

      C．无效红细胞形成

      D．造血原料缺乏

      E．红细胞寿命缩短

    答案：B

    13．男性，40岁，发热伴鼻出血1周。检查牙龈肿胀，肝脾轻度肿大；血红蛋白40g/L，白细胞    6.0×109/L，血小板15×109/L，骨髓象原始细胞占60%，过氧化酶染色阳性，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为

      A．急性粒细胞性白血病

      B．急性早幼粒细胞白血病

      C．急性淋巴细胞性白血病

      D．急性红白血病

      E．急性单核细胞性白血病

    答案：E

试题点评：急性起病，骨髓象原始细胞占60%，考虑急性白血病；牙龈肿胀，过氧化酶染色阳性、非特异性醋酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制为急性单核细胞性白血病的特点。

（14～16题共用题干）

男性，20岁，发热2周，体温38～39℃，检查皮肤散在紫癜。颈部及腋下可触及0.5cm×1.5cm大小琳巴结5～6个，脾肋下3cm，血红蛋白85g/L，白细胞10×109/L，血小板25×109/L。

    14．对诊断帮助最大的检查

      A．血细菌培养

      B．白细胞分类

      C．胸部X线片

      D．骨髓像检查

      E．血小板抗体侧定

    答案：D

试题点评：据患者临床表现应怀疑白血病，骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。

    15．此患者在治疗3周后，出现高热，头痛、呕吐、Kernig征（＋），应采取治疗方案

      A．应用广谱抗生素

      B．链霉素、雷米封、利福平联合治疗

      C．化疗＋鞘内注射MTX

      D．肾上腺糖皮质激素＋先锋霉素

      E．输血小板

    答案：C

试题点评：据临床表现应考虑中枢神经系统白血病，常发生于治疗后缓解期。治疗应予化疗十鞘内注射MTX。

    16．此病人在发热、头痛、呕吐第2日做脑脊液检查，最可能的发现为

      A．脑脊液中性粒细胞增高

      B．细菌培养阳性

      C．脑脊液发现结核杆菌

      D．脑脊液蛋白量显著增高、糖定量减低

      E．脑脊液白血病细胞增多

    答案：E

试题点评：中枢神经系统白血病脑脊液检查可见白血病细胞。

（17～18题共用题干）

男性，26岁，5天来鼻及牙龈出血，皮肤瘀斑。血红蛋白55g/L，白细胞10.0×109/L，血小板16×109/L。骨髓增生活跃，幼稚细胞占80%，胞浆有大小不等颗粒及成堆棒状小体，过氧化酶染色强阳性。

    17．诊断考虑

      A．急性早幼粒细胞性白血病

      B．急性淋巴细胞性白血病

      C．急性粒细胞性白血病

      D．慢性粒细胞性白血病急变

      E．急性单核细胞性白血病

    答案：A

试题点评：骨髓增生活跃，幼稚细胞占80%，胞浆有大小不等颗粒及成堆棒状小体，过氧化酶染色强阳性为急性早幼粒细胞性白血病的特点。

    18．本患者临床容易出现

      A．巨脾

      B．DIC

      C．严重感染

      D．中枢神经系统受侵犯

      E．齿龈肿胀

    答案：B

试题点评：异常早幼粒细胞含有促凝物质，大量早幼粒细胞在血管中淤滞、浸润，细胞被破坏后释放到血液中容易诱发DIC。

    19．本患者治疗首选

      A．DA方案

      B．全反式维A酸

      C．羟基脲

      D． VP方案

      E．骨髓移植

    答案：B

试题点评：全反式维A酸可诱导早幼粒细胞分化成熟，而不是杀伤，适用于急性早幼粒细胞性白血病的诱导缓解治疗。

20．易侵犯中枢神经系统的白血病是

      A．急性粒细胞性白血病

      B．急性单核细胞性白血病

      C．急性早幼粒细胞性白血病

      D．急性淋巴细胞性白血病

      E．慢性粒细胞性白血病

    答案：D

    21．急性白血病诊断的主要依据是

      A．发热、贫血、出血

      B．白细胞计数＞50×109/L

      C．骨髓增生极度活跃

      D．胸骨压痛（＋）

      E．骨髓中原始细胞明显增高

    答案：E

    22．治疗脑膜白血病首选药物是

      A．长春新碱

      B．环磷酰胺

      C．三尖杉酯碱

      D． 6-巯基嘌呤

      E．甲氨蝶呤

    答案：E

    23．男性，28岁，因左上腹肿块进行性肿大就诊。体检：肝肋下2cm。脾肋下4cm。血红蛋白140g/L，白细胞120×109/L，血小板200×109/L。本例最可能诊断为

      A．肝硬化脾功能亢进

      B．急性粒细胞白血病

      C．慢性粒细胞白血病

      D．类白血病反应

      E．骨髓纤维化

    答案：C

试题点评：慢性粒细胞白血病以脾肿大为最显著的体征，该病例又有白细胞的增高，故应考虑慢性粒细胞白血病。

    24．慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要的区别是

      A．外周血白细胞计数高

      B．外周血可见中幼粒、晚幼粒细胞

      C．脾大

      D． Ph染色体阳性

      E．骨髓检查：粒细胞增生活跃

    答案：D

    25．使慢性粒细胞白血病达到血液学缓解的首选药物是

      A．白消安

      B．羟基脲

      C．靛玉红

      D． α干扰素

      E．环磷酰胺

    答案：B

    26．脾肿大最显著的疾病是

      A．急性粒细胞白血病

      B．急性淋巴细胞白血病

      C．急性单核细胞白血病

      D．慢性粒细胞白血病

      E．慢性淋巴细胞白血病

    答案：D

    27．男性，30岁，全身乏力，低热、伴左上腹肿块半年。肝肋下2cm，脾肋下7cm，化验：血红蛋白80g/L，白细胞140×109/L，血小板100×109/L，骨髓象原始粒细胞0.02，ph1染色体阳性。正确的治疗为

      A．大剂量抗生素抗感染

      B．脾切除

      C．HOAP方案化疗

      D．羟基脲口服

      E．VAP方案化疗

    答案：D

试题点评：脾肿大，骨髓象原始粒细胞＜10%，ph1染色体阳性支持慢性粒细胞白血病，其化疗应选用羟基脲口服。

    28．治疗慢性粒细胞性白血病，首选

      A．二澳甘露醇

      B．长春新碱

      C．靛玉红

      D．环磷酰胺

      E．羟基脲

    答案：E

    29．男性，38岁，1个月来乏力，食欲差，左上腹胀痛。查体：肝肋下3cm，脾肋下10cm，血红蛋白70g/L，白细胞260×109/L，血小板210×109/L，白细胞分类：中幼粒及晚幼粒细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，首选治疗

      A．羟基脲

      B．三代头孢

      C．脾切除

      D．DA方案

      E．保肝治疗

    答案：A

试题点评：中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低不支持感染，结合脾肿大，白细胞显著增高，中幼粒及晚幼粒细胞为主应考虑慢性粒细胞性白血病，其治疗应选用羟基脲。

(30～31题共用备选答案）

      A．骨髓细胞内可见Auer小体

      B．中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高

      C．Ph1染色体阳性

      D．糖原染色阳性

      E．非特异性酯酶（+），阳性可被氟化钠抑制 30．慢性粒细胞性白血病

    答案：C

     31．类白血病样反应

    答案：B

第三十三章  淋巴瘤

    【考纲要求】

淋巴瘤的基本病理分类、临床分期、临床表现、治疗原则和常用化疗方案。

    【考点纵览】

    1．淋巴瘤是起源于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。组织病理上分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。

    2．霍奇金病四个病理类型的临床特点。

    3．无痛性进行性淋巴结肿大是淋巴瘤的特征性表现。

    4．淋巴瘤的临床分期对分组治疗方案的选择及预测病人的预后关系密切。淋巴瘤的治疗原则。淋巴瘤常用化疗方案。

    【历年考题点津】

    1．女，60岁，右颈淋巴结肿大3月，蚕豆大小，其可能性最小的病变是

      A．转移癌

      B．淋巴结反应性增生

      C．恶性淋巴瘤

      D．淋巴结结核

      E．转移性肉瘤

    答案：E

    2．诊断霍奇金病最主要的形态学依据是

      A．巨噬细胞

      B．T淋巴细胞

      C．B淋巴细胞

      D．R-S细胞

      E．免疫母细胞

    答案：D

    3．霍奇金病的最有诊断意义的细胞是

      A．R-S细胞

      B．霍奇金细胞

      C．陷窝细胞

      D．多形性瘤细胞

      E．嗜酸性细胞

    答案：A

    4．对于恶性淋巴瘤，最有意义的临床表现是

      A．发热

      B．恶病质

      C．贫血

      D．无痛性淋巴结肿大

      E．肝脾大

    答案：D

    5．男，14岁，颈淋巴结肿大2周，活检示淋巴结结构破坏。可见里-斯细胞。可诊断为

      A．传染性单核细胞增多症

      B．淋巴结反应性增生

      C．霍奇金病

      D．非霍奇金淋巴瘤

      E．淋巴结结核

    答案：C

试题点评：活检发现里-斯细胞为霍奇金病的特点。

    6．淋巴瘤最有诊断意义的临床表现

      A．肝脾肿大

      B．长期周期性发热

      C．盗汗、体重减轻

      D．无痛性淋巴结肿大

      E．局限性淋巴结肿大并有粘连

    答案：D

    7．恶性淋巴瘤累及颈、腹股沟淋巴结、肝及肺、并伴有发热，盗汗及体重减轻，临床分期属

      A．ⅢA

      B．ⅣB

      C．ⅣA

      D．ⅢB

      E．ⅡB

    答案：B

第三十四章  出血性疾病

    【考纲要求】

    1．出血性疾病的定义、发病机制分类、诊断步骤、常用止血凝血障碍检查的临床意义。

    2．过敏性紫癜的定义、常见原因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。

    3．特发性血小板减少性紫癜（ITP）的定义、发病机制、诊断要点；继发性血小板减少症的鉴别要点、继发性血小板减少症急性型和慢性型的鉴别、治疗。

    4．弥散性血管内凝血（DIC）的定义、病因、发病机制、临床表现、诊断要点、治疗原则、肝素应用指征。

    【考点纵览】

    1．因止血机制异常而引起，以自发性出血和血管损伤后出血不止为特征的疾病称为出血性疾病。血小板异常是最常见的出血病因。

    2．出血性疾病的诊断应遵循据病史、体检→提出简单的筛查实验→对出血病因初步归类→选择特殊实验确诊的步骤。熟悉出血性疾病的鉴别诊断。出血性疾病实验室检查的临床意义。

    3．过敏性紫癜的常见病因。过敏性紫癜的临床分型。过敏性紫癜腹型注意与外科急腹症鉴别。消除致病因素是最根本的治疗。

    4．特发性血小板减少性紫癜发病与免疫因素密切相关。急性型和慢性型的鉴别。糖皮质激素治疗特发性血小板减少性紫癜的作用机制。脾切除的适应证。

    5．弥散性血管内凝血（DIC)的定义。DIC的病因为感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及创伤等。DIC的临床表现为出血、休克、栓塞、溶血。DIC的诊断标准。肝素治疗的适应证和禁忌证。肝素过量可用鱼精蛋白中和。

    【历年考题点津】

    1．凝血酶原时间（PT）正常见于

      A．维生素K缺乏

      B．慢性肝病肝功能失代偿

      C．血友病

      D．口服双香豆素

      E．先天性V因子缺乏

    答案：C

    2．男，18岁，自幼有出血倾向。出血时间延长，凝血时间正常，血小板150×109/L，血小板粘附率降低，部分凝血活酶时间延长，凝血酶原时间正常。父亲也有类似病史，考虑的诊断是

      A．血友病

      B．血管性血友病

      C．过敏性紫癜

      D．维生素K缺乏

      E．遗传性出血性毛细血管扩张症

    答案：B

试题点评：凝血时间正常、凝血酶原时间正常可除外凝血因子异常所致出血；出血时间延长，血小板粘附率降低，应考虑血小板及血管因素所致出血，故应考虑血管性血友病。

    3．紫癜与充血性皮疹的主要区别是

      A．颜色的不同

      B．形态不同

      C．按压后是否退色或消失

      D．是否高起皮肤表面

      E．是否有皮肤脱屑

    答案：C

    4．14岁男孩，因腹痛来院就诊。查体：双下肢出现对称性成片状小出血点，尿常规发现血尿＋＋＋，该患者最可能的诊断是

      A．肾血管畸形

      B．过敏性紫癜肾炎

      C．肾绞痛

      D．急性肾盂肾炎

      E．肾下垂

    答案：B

试题点评：肾血管畸形、肾绞痛、急性肾盂肾炎、肾下垂均不会同时引起腹痛、出血及肾脏病变，而双下肢出现对称性成片状小出血点，同时有腹痛、血尿为过敏性紫癜的特点，故考虑过敏性紫癜肾炎。

    5．关于特发性血小板减少性紫癜(ITP）的概念，哪一种描述是错误的

      A．急性型ITP与感染因素有关

      B．血小板寿命缩短

      C．骨髓巨核细胞总数减少

      D．临床上是较常见的一种出血性疾病

      E．急性型ITP多见于儿童

    答案：C

    6．慢性特发性血小板减少性紫癜合并贫血最适宜的检查是

      A．血清铁蛋白测定

      B．血清叶酸测定

      C．血红蛋白电泳

      D．酸溶血试验

      E．红细胞渗透脆性试验

    答案：A

    7．治疗弥散性血管内凝血时，监测肝素用量的试验是

      A．血小板计数

      B．3P试验

      C．出血时间

      D．APTT（激活的部分凝血活酶时间）

      E．纤维蛋白原定量

    答案：B

    8．急性型DIC高凝期患者的治疗原则，除消除病因、治疗原发病外，应首先考虑

      A．补充水与电解质

      B．应用抗血小板药物

      C．积极抗纤溶治疗

      D．及早应用肝素

      E．输注全血或血浆

    答案：D