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作者：徐丽,万滢,张良满作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科(湖北 武汉, 430030)
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【摘要】 通过分析我国造血干细胞移植患者所需的经费结构、经费的来源现状，结合我国现阶段的宏观经济走势和社会保障机制，探讨解决造血干细胞移植费用的措施。
" ~ J h4 S4 x- G) G" h, U1 j/ m 【关键词】中国； 造血干细胞移植; 费用效益分析' _* x7 |( \7 i
造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)目前广泛应用于恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病、自身免疫性疾病和某些实体瘤的治疗，并获得了较好疗效。困扰着HSCT发展的诸多因素中，与社会关系较大的是供者来源缺乏及移植经费不足。笔者对目前国内HSCT所需的经费及其来源现状进行分析，并探讨相应对策。
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) T+ @" F! U1 [; L0 w) Y H1造血干细胞移植的费用构成
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+ ~7 V, w' J8 t/ \: S: h据统计，我国每年新发白血病患者4万至5万，而能接受HSCT者仅有500例左右，99.00%患者不能进行移植。其原因一是干细胞来源缺乏，二是移植干细胞的费用昂贵(至少需要20万元人民币)。加之白血病患者前期放化疗费用，整个诊治费用可能高达20万元至40万元，大部分患者的家庭难以承受。+ p* H: k1 m3 g( c& v8 n
* N; |/ F0 K5 a8 F根据患者移植前疾病的状态、移植类型及移植后并发症的不同，其所需的移植经费有所差异，但其费用的结构基本相同，主要由以下几部分构成：床位费、检验费、治疗费、药品费、输血费、检查费、手术费、放疗费、其他费用(包括HLA配型费、骨髓资料库的查询费、运输保存费等)。其中药品费用在各移植中心所占比例均为最高。国内119例造血干细胞移植中，每例平均费用13.38万元，药品费占58.08%[1[。另一移植中心报道，20例造血干细胞移植患者平均费用(18.10±6.40)万元，其中药品费占54.20%[2[。我院30例行造血干细胞移植患者平均费用(18.40±5.60)万元，其中药品费比例占58.60%。因此，药品费占移植总费用的50.00%以上。! V5 c' F- [9 o* K
7 H+ V* z) o- L. `0 f2造血干细胞移植的费用来源
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. m1 E5 R; n+ y6 z3 S面对造血干细胞移植所需的巨大经费，许多患者只能望而生畏。有文献资料表明，行HSCT后1年较化疗期超过2.5年的患者其生理机能明显改善，但在是否选择移植治疗的调查中回答“坚决选择”者仅占15.10%、“可以选择”者占14.10%、“经济无法承受”者占54.20%、“坚决不选择”者占16.60%［3］。因而目前国内HSCT无法普遍开展的原因之一是经济问题，经济费用的来源是直接影响患者生存质量的主要因素。通过调查我科30例HSCT患者的费用，其来源大多为以下几种形式。* a9 b. G1 V; g* B7 }
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2.1个人负担
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, r- A. j* m5 h# |. D& d( F' V这部分患者大多是私营业主等，有能力承担移植所需的全部经济费用。30例中有3例(10.00%)为个人全部负担，这3例患者本人或其家属为私营业主。
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0 J# a' u- [! J2.2企业负担
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我国城镇基本医疗保险制度改革虽然已覆盖了全国的大部分地区，但仍有一些企业尚未纳入社会基本医疗保险体系中，一些效益较好的企业，仍然负担着职工的医疗保健费用。但随着医保制度的全面推行，越来越多的企业纳入基本医疗保险这一体系中，使得这部分患者也将逐渐减少。30例患者中有2例(6.67%)属于企业负担形式，企业基本承担了他们90.00%～95.00%的费用。
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2.3社会捐赠
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* g$ _9 s; M8 E% S% @: K# [- [& z患者本人无法承担巨额费用，通过媒体寻求社会的帮助，是获得社会捐赠的主要途径之一。社会捐赠又分为企业捐赠和个人捐赠。企业通过捐赠达到宣传自身的目的，捐赠的资金较为充足，但由于对慈善事业的认识和重视程度不够以及受到外界环境影响因素较大，所以企业捐赠的形式并不多见；而以个人捐赠的形式较为多见，但个人捐赠的资金来源不稳定，且不能可靠地筹集到所需费用。虽然两种捐赠形式各有利弊，但移植的很多患者是通过社会捐赠的形式而完成HSCT的。我科HSCT患者中有4例(13.33%)属于社会捐赠的形式，通过社会筹集到85.00%～90.00%的费用，此4例患者均是在校学生，主要通过学校师生自发捐增及行政部门直接拨款的形式获得资助。
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2 ~- d( t [7 j. [0 l2.4基本医疗保险
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目前，社会基本医疗保险由统筹基金和个人账户两部分组成。个人帐户主要用于支付门诊医疗费及住院医疗自付部分；统筹基金主要用于支付住院医疗费用或巨额医疗费用，并规定了起付标准和最高支付限额。由于目前我国居民收入水平的限制，使职工个人账户的积累不足，特别是遇到类似白血病等恶性重大疾病时，常由于门诊或住院费用严重超过支付限额的情况，使得个人的自付额大大超出个人或家庭经济承受能力。现阶段生产力水平下的基本医疗保险只能是“低水平，广覆盖”。虽然自付额度较大，经济负担较重，但至少社会基本医疗保险解决了一部分资金问题，客观上给恶性血液病患者创造了HSCT的机会。30例患者中有17例(56.67%)纳入了基本医疗保险系统，即使基本医疗保险只支付了移植费用的20.00%～30.00%，大部分的费用仍要患者自行负担，但这也在一定程度上缓解了患者家庭的经济压力。$ B5 ~" Z& I, f8 X! V; X
: L; X! C2 Q: t2.5商业医疗保险5 ^5 w3 K c! l" p
. r& j E3 c7 c5 ]商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。但由于商业医疗保险发展存在相当大的障碍，如相关法律法规不配套、缺乏政策支持、自身水平不够等[4[，且国人参保意识薄弱，使得商业医疗保险发展不充分。尽管商业医疗保险在我国医疗保险事业中所起的作用很小，但由于其对个体而言，毕竟减少了自付医疗费用额度，具有一定的优越性。30例患者中有4例(13.33%)参加了商业医疗保险，其中1例仅参加了商业医疗保险，余3例同时加入了基本医疗保险与商业医疗保险。其中商业医疗保险支付了其费用的50.00%～55.00%，这使患者的经济负担进一步减少，同时提示人们要加强保险意识，为某些不可预测的重大疾病做好治疗资金的准备。
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; s \0 n- r1 K& i2.6综合性费用来源. ?, Q3 G: R' x+ }2 J! B4 m8 q
% T- C1 c) u T6 z大部分患者的经费来源为综合性形式。即具备以上2种及以上的资金来源途径，如既有基本医疗保险，又有社会捐赠的形式。本组30例患者中，除3例患者为个人全部支付外，余27例(90.00%)均属综合性费用来源，费用中个人负担的比例平均为49.20%(5.00%～80.00%)，其余费用均为各种不同资金来源形式。但是，个人负担的平均比例仍然接近50.00%,这对于目前普通家庭的经济承受能力来说，仍然是一个巨大的负担，所以如何降低个人负担的比例，成为亟待解决的问题。/ v& F& E1 E& J# y7 N: P
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3HSCT费用的解决措施( H' U9 ^# G3 A, B
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依据国外造血干细胞资料库建立的成功经验，可以发现大约有60%的患者在第1次配型检验中，至少可以找到1位HLA匹配的捐赠者。随着中国造血干细胞库的扩容，预计每年4万名白血病患者中能有60%配型成功，这将需要约700亿元左右的移植费用[5[。每年众多的恶性血液病患者因经费问题不能进行HSCT的问题，应积极寻求解决措施，使更多的恶性肿瘤患者能够进行HSCT。, W9 k- U8 x" n8 K
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3.1减少药品费用8 X# p$ Q" W6 ]+ b7 U1 I- |1 W4 Q
; ^/ L# ^3 ]! J8 r+ W& E在HSCT所需的费用中，药品费占总费用的50.00%以上。如能减少药品费用，则可使移植总费用大大降低。首先，要减少药品的中间流通环节，医院实行集中招标采购，加强监管力度，使目前药品费用能够真正降下来。其次，药物国产化对我国整个医疗系统意义重大，可以节省大笔经费。目前我国HSCT中使用的药物，如环孢素A、他克莫司(FK506)、骁悉、CD25单抗、抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)等药物，大部分为外资企业生产。虽然国内有一些厂家生产同类的产品，但药物纯度及工艺仍达不到相应的标准，临床使用不良反应较多，对患者的生命安全有一定的影响。以环孢素A为例，目前国内已能自行生产，而且其产量已能够满足国内消费者需要，其价格明显低于进口药品。通过集中大规模生产和优化工艺还有望进一步降低成本，同时提高产品质量，最终能真正使患者受益。
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( g# |/ ^ Q( ^3.2建立慈善基金
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9 d& f, r0 C4 O! O; K- y1 |3 u社会慈善事业是社会保障体系的补充，慈善基金会作为社会保障的组成部分和重要载体，在慈善福利社会化进程中，发挥着极其重要的作用。如台湾慈济骨髓库，即是由民间及企业捐赠建立的骨髓资料库，其中采髓的手术费全部由慈济基金会负担，而不分摊到患者身上。目前国内已有地区建立了移植专项基金，通过向民间和企业宣教，筹集资金，鼓励更多的社会公民尽其所能，为社会慈善事业作贡献，为那些确实有经济困难，但又有符合移植条件的患者提供帮助。如在上海建立的HSCT基金会，已为那些能够移植的患者提供经济支援。
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3.3完善医疗保险制度+ b# d; G: i) y$ J8 k8 f1 V
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我国城镇基本医疗保险制度改革取得了突破性的进展，但其中也存在一些亟待解决的矛盾和问题，如基金收支不平衡、社会统筹基金保障程度低、个人账户支付能力弱等。对于HSCT患者而言，存在个人医疗费用负担重、费用结算办法有待进一步完善、就医手续过于复杂等问题，需要针对这些问题行进一步的改革。如基本医疗保险虽覆盖面广，但水平较低，它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。因此，要加大商业医疗保险发展的力度，给予相关政策［6］，可以建立一些特殊项目的保险业务，其中包括移植。只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善，最终达到以医疗保险为基础，使其至少负担起患者术前及手术的大部分治疗费用。1 C0 a5 w7 ^& d* j
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3.4其它措施6 y1 n7 B& C6 A* {2 q( F5 o
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由政府建立某些特殊疾病的医疗补助办法，可对HSCT这些特殊疾病的治疗给予一定程度的资助，也可探索特殊困难补助的方法，使经济确实有困难者得到资助。: u0 _& D1 T) t: q7 ~( U& n7 w
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4小结与展望
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HSCT工程是一项保障人民健康、利国利民的大事，如何解决好费用的问题，除上述解决措施外，解决根本问题的方法在于经济的稳步发展，国力的强盛是基础。只有经济发展了，人民的生活水平才能提高，社会保障体系才能完善，其它各项社会事业才能得到相应的发展，HSCT的费用问题才能得到真正根本性的解决。' v2 e) j- r1 c3 D
【参考文献】4 [% U3 U, I+ p4 K0 N
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[4[ 龙晓枫.对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J[.中国卫生事业管理，2004,(2):8689.
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