韩启德院士：不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查

yinfuhua

韩启德院士：不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查# V7 t+ Z: x$ ?) X+ u/ {1 O0 A
来源：文汇教育 / 作者： / 2016-11-08
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& g  |5 N( j8 b5 N4 k1 z3 j2 b* Q韩启德院士：不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查，因为“懒癌”终身没有征兆没有麻烦，早发现反而会带来伤害。! X$ F# n5 {6 q3 z' Q
早发现、早治疗……我们一直以为这样就能长命百岁，但是，请你看一组数字——1 e8 E: `) _& s& B0 z/ n  s  V
2013年与1990年相比，癌症新发病例数增加81%，其中肺癌由26.2万到59.4万，增加1倍多；乳腺癌由9.8万到26.6万，增加近2倍；前列腺癌增到5倍。
+ V; L7 j% s. l9 Z4 f+ `而且，早发现，早诊治之后，死亡率并没有下降，那么，癌症的早发现到底好么？
- _: o7 O5 Q! z$ K: x7 p9 K“越是技术发展，越需要懂得驾驭技术的方向，更要懂得刹车——如果这个方向不对的话。”今天举行的医学与人文高峰论坛暨《医学与哲学》杂志第四届编委会第一次会议上，中国科学院院士韩启德以此作比，提出对肿瘤等慢性病防控技术进行全面反思与人文把控。
( N( D# q2 z# I& m' a1 [/ N( @过去二三十年，新技术大量涌现，基因检测、CT、彩超等能对一些疾病进行“早发现、早治疗”，但“双早”的实际效应及其诱发的新问题，正引起学界反思。& g) z: J0 {0 [+ }
专家谈到，全国健康大会进一步强调了健康工作从治疗转向预防这个源头，此时深入反思早筛技术对我国走上何种应对肿瘤等慢病防控的道路，尤为迫切。) U+ k! ]5 D  r
“早发现、早诊治”立了大功？
( w5 q$ A; E( a) q眼下，一种普遍的想法认为，癌症治好了归功于“早发现、早诊治”；没治好，是因为发现晚了。- _3 @" F! c4 ~4 z! u$ O" m- |
早发现的能耐真那么大？& g- \% K0 ~  C3 |( T' }
韩启德院士谈到，这些年，我国癌症发病率显著增高，2013年与1990年相比，癌症新发病例数增加81%，其中肺癌由26.2万到59.4万，增加1倍多，乳腺癌由9.8万到26.6万，增加近2倍，前列腺癌增到5倍。6 K  M% Y4 y6 Q6 i# v
20多年，癌症增长那么多，可能的原因有人均寿命延长导致生肿瘤的机会相应提高、生活方式改变、环境恶化等。
/ {+ `' Q6 y8 x; [韩启德则提出另一种可能性：多数情况下，我们是不是只是发现了更多没症状、在原有条件下不能发现的、进展很慢或不会增长的“早期癌症”“懒癌”？8 r; X+ I# e* L# e7 ?+ r
换言之，“双早”让我们“增加”了很多肿瘤病例，但其中不少是十分懒惰的肿瘤——你不发现它们，它们也不会有多大能耐，而发现它们，对恶行肿瘤的防控工作，成效甚微。
- x8 q8 U2 ]( k1 N+ P) W' R医生已经在临床上看到“懒癌”这种情况。
( U+ N9 e  k8 ~9 t* o# ?国外有研究发现，在死于非甲状腺癌的病人里，2.5毫米厚的甲状腺组织切片检查发现，他们中有36%患有甲状腺癌，而如果切片厚度为0.5毫米或更薄，更多会在生前就检查出患有甲状腺癌。
& Y0 x. I0 R: H* `" o在死于非癌症的40-50岁女性乳腺组织切片检查中，发现40%的妇女患有乳腺癌。
% z( G% h; ?( G1 T这些懒惰的癌症被称为“终身没有征兆、没有麻烦的癌症”。' f' ^& \% d# h2 r
全球不少研究小组还进一步拿出研究质疑“双早”的实际效力。0 F( d; Y# i: X. S
一份研究记录了1975年-2005年美国甲状腺癌、黑色素瘤、肾癌、前列腺癌、乳腺癌的患病情况，30年间，这5种癌症的患病人群都差不多增加了3倍，但死亡率几乎不变。- G. O8 t: U% w4 d- e' i- l  n4 j
而在此期间，美国推行了大量“抗癌运动”与早期筛查项目。2 S0 `& n/ X! f* s
开展“早发现、早诊治”后，人群死亡率却没降低，欧美多国的研究都发现了类似令人气馁的结局。“双早”的拯救力引起专家的强烈反思。
) z. q- o  c) G& T6 |5 N小心早期筛检技术的负面效应
0 g+ o, M, N4 ]2 V“癌症筛查能使癌症病人获得较好的预后，这个假设是动人的，但走到今天，能不能早期及时获得确诊和治疗，即使能，所进行的筛查、诊治带来的风险、花费和获益如何进行评价，都是需要我们考虑的。”复旦大学上海医学院杨秉辉教授说。
# c- r# w; w/ z. A$ r+ v6 T在韩启德看来，根据目前掌握的癌症知识，“早发现、早诊治有利于癌症病人”并不违反逻辑，也更容易被大家接受，甚至已成为一种集体意识。从医生的角度看，漏诊要承担巨大责任，而过度诊断则减少了风险。这成为大家都愿意垂青“双早”的理由。# V  O& N7 P) H
问题是，这些“明星”技术尚没发挥多大作用，却带来不少麻烦。% [" v; c$ _6 v7 q5 G# g4 \
“我认为，首先不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查，应该在高危人群中做。”韩启德谈到，要重视早期筛检技术的负面效应。
$ G0 E0 s% Q6 _; p3 p( K1993年-2011年，韩国大力推行甲状腺癌早期筛查，结果甲状腺癌病人增加15倍，成为发病最多的癌症。但这18年间，该国死于甲状腺癌人数却并没有变化。# y  J+ c$ d. c& ?
并且，几乎所有诊断出来的病人，都做了放疗或切除术，其中约11%发生甲低症，2%手术引起声带麻痹。8 c2 {; Q" G4 i! c* a1 c6 h$ m/ w
医学技术能拯救病人，也同样可能带来伤害。
  ]3 y7 B2 s7 v3 X医学人文学者杜治政说，早发现的手段就是运用现代技术进行大面积人群筛查，即“大海捞针”的办法，对它的耗费与效益比有待商讨。) n$ s& v8 j6 a2 @2 x  a
2008年和2009年，北京市政府投入2亿多对全市133万妇女癌症筛查，宫颈癌筛查75万例，确诊宫颈癌72例；筛查乳腺癌57万例，确诊乳腺癌241例；其他妇科肿瘤17例。
: _5 L! F3 D0 }) E! g, F: `" \“以此推算，对全国妇女进行两癌筛查，国家能否承担得起？” 杜治政谈到，除了耗费与效益评估，更难的是查出后怎么办——
4 a, f& d8 K5 k如果进行早期干预，比如切除早期病灶或基因调控，但其中很大部分最后并不演变为重症的人等于“白挨刀”。
: K2 f: X1 r9 x& X  v如果随访观察，长期多次CT等检查对人体会带来伤害。2 ?1 L9 x/ [: j- }4 `  W: q1 _; v) e7 w
更要命的是还有心理负担这个难题。
3 [  Q/ L; o6 w8 D$ ]! H* Q一些癌症会潜伏10年甚至20年，而早期筛查出来的人带着“癌症”的帽子，将背负难以预知的心理阴影，这也可能诱发机体病灶发展、变化。: A3 L# Y! q  \. Z
21世纪呼唤重新定义癌症0 y% a4 Z: c8 V( D1 |# @. `
鉴于现代科学手段能早期发现在乳房、前列腺、甲状腺、肺等器官上的变异，这种变异并不一定发展成为癌。! [! v% }7 y. R$ F7 Q& J$ U; H6 a
美国国家癌症研究所的一个顶尖工作组在2013年《美国医学会杂志》上发文，呼吁能有一个21世纪的癌症新定义。
$ Z! V: g4 b. V+ S! g他们的出发点是：第一，消除人们心理和身体上的负担，第二，避免过度诊断和过度治疗。
% e5 I3 V$ O* r) |7 Q( j在韩启德看来，对早期发现的“癌种”，不能采取“宁可错杀一百，也不放过一人”的轻率举措。
: q; c% O! A1 c2 ?8 Z+ ^7 U“医学决策不能被数据绑架，医学诊治指南来自客观数据，是依从概率，但具体到患者个体，还需要综合多方面情况，由医生根据经验作出判断。这种判断极其复杂，不可能完全避免出错，而且需要在诊治过程中不断调整。”3 K7 ?6 a# ?& R! G' z
面对“双早”现有的局限，着力推进相关研究必然是方向，不过有更多专家谈到，对肿瘤等慢性病本身的反思也需要普及。
5 c+ E! c; R& j# l+ o1 Z8 d比如，认识到医学的复杂性，认识到医学面对的是独一无二的个体，同一类肿瘤生在不同人身上，结局千差万别，在这点上，技术仅仅是医生的帮手。
# F2 b4 a  J9 @: r2 L4 ]% N9 I中国工程院院士樊代明谈到，“医生切忌距离分子越近，距离病人远了”，这样一来，实现了科学性，却忘了人文性。
' J7 d. L# e$ O1 o不管怎样，癌症防控技术如何进步，面对医疗圈里“五年拿下肿瘤”“十年攻克癌症”的狂言，加强癌症科普教育与健康素养不可遗忘。; o, H7 q) G7 W0 h+ i/ v( B  l2 O, w2 O& ]
“这是与医学哲学更密切的话题，我们都要承认，衰老是癌症最重要的原因，衰老不可避免，因此癌症不可能消灭，随着老龄化进程，癌症病人增加是符合自然规律的。我们要坦然面对衰老、癌症与死亡。”韩启德说。$ m) N% w9 k- Q7 m" S) C& U

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很有道理,健康人群做癌症筛查,存在较高的假阳性风险,只有对于像安吉丽娜-朱莉那样具有家族遗传的疾病,做有针对性的早期癌症筛查,才能起到很好地预防作用.

fm001982

恕我直言，简直XIACHEDAN，混淆视听，偷换概念。
! k+ c; E8 o% j9 a' g( A首先，您需要了解中国的癌症发病率比发达国家的低，但患癌症的病人死亡率却是发达国家的号几倍。至于原因，参考全民医保。
( d! S' u2 Y0 S( b4 V其次，您怎么定义健康人群？有疾病没发现就算是健康吗？" U# G( X( q" p9 Y$ Y7 e
再次，癌症有很多种，鄙人了解得不多，但诸如宫颈癌，淋巴癌，乳腺癌等早期发现完全可以提高5年甚至是10年以上的存活率，即使全面筛查没必要，定向筛选也是有帮助的。/ y4 Y' m; j: |) w! m5 _; B/ ^- @
另外，钱不够就不去争取，不去改革，反而成为顺其自然的，冠冕堂皇的理由，这是科学甚至医学工作者的悲哀，即使改变不了，但是态度应该是客观的。; k9 w% l+ d3 A. V2 _
最后，老年人患癌的风险高，但请您关注下中年人，青年人，甚至少年儿童，衰老只是癌症的一个因素，并不是最主要的因素。请您去血液科看看换血多年的白血病儿童，患淋巴癌的中青年，貌似越来越多。
, i0 Y# A& a5 j3 B: x+ [$ d最近才听了流行病学的一个报告，所以面对该院士的言论不敢苟同。

fm001982

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2 b. V' h9 ]8 n  J4 O( p0 j4 ~4 m3 \; o恕我直言，简直XIACHEDAN，混淆视听，偷换概念。* Q0 o1 y. e/ p
首先，您需要了解中国的癌症发病率比发达国家的低，但患癌症的病人死亡率却是发达国家的好几倍。至于原因，参考全民医保。% S. m( ]) `% J: J( r
其次，您怎么定义健康人群？有疾病没发现就算是健康吗？) k. X9 o0 G+ u6 {# x$ q
再次，癌症有很多种，鄙人了解得不多，但诸如宫颈癌，淋巴癌，乳腺癌等早期发现完全可以提高5年甚至是10年以上的存活率，即使全面筛查没必要，定向筛选也是有帮助的。
9 d- H+ ~3 S1 U' A% A另外，钱不够就不去争取，不去改革，反而成为顺其自然的，冠冕堂皇的理由，这是科学甚至医学工作者的悲哀，即使改变不了，但是态度应该是客观的。+ Z& a& a: m1 Q- p. b6 C2 z' X' y
最后，老年人患癌的风险高，但请您关注下中年人，青年人，甚至少年儿童，衰老只是癌症的一个因素，并不是最主要的因素。请您去血液科看看换血多年的白血病儿童，患淋巴癌的中青年，貌似越来越多。6 V* o. L. R6 y2 D
最近才听了流行病学的一个报告，所以面对该院士的言论不敢苟同。

face0117

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( c+ L+ ~& b4 ]6 I  A% @8 v, K( @  }
我是很认同院士的观点。现在体检机构用的肿瘤筛查指标特异性不高，查出的阳性很可能是正常的生理因素引起，反而加重心理负担，没病都变成有病的了。" }5 l$ s1 V7 s+ q" v' \) |- |
对于生存率的问题，只想说一件事。我们知道肿瘤是很严重的疾病，患上了就意味着需要手术、化疗、靶向治疗甚至细胞治疗，这些都对身体有很大的摧残。如果只追求生存率，而对生存质量无视，这样的高指标还有意义吗？
* T+ F8 g9 A3 z; f' b$ K+ O还有如果你对卫生体系稍微有点了解的话就知道，不管是患者、医生、医疗机构、药企以及保险机构，或多或少存在道德风险。只要对自己有利的事，都会去做，这样助推了医疗费用的增长，是效率低下的，也就是说这不是单单多争取些钱就能解决的问题。

fm001982

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  c/ j9 j& I$ x# H, |
6 G% J/ L; m0 N% G6 h1 W/ z首先，要明白筛选的意义，是筛选早期肿瘤，关于早期肿瘤的治疗，你可以去了解下，治疗到底有多痛苦？或者多轻松？长期的存活率有多少？当然国内这方面没有相关部门支持，数据很少，请参照国外。
' u9 n* ?' [1 F$ e% ?9 v. `+ [% v其次，早期肿瘤特异性指标确实不多，也不太灵敏，但是也有比较好的，退一万步说，即使只有50%的准确率，那么是不是提高了一半前期治疗的几率和存活的希望？再退一万步说，现在的技术部成熟，那么为什么早期肿瘤标志物的研究一直是热点？技术总在发展进步，某些肿瘤标志物的准确率已经比较高了。我们是不是应该用发展的眼光看问题，而不是原地踏步。
6 h2 T, V! Y4 V5 e0 O% X' K3 q再者，医疗机构是谁主导的医疗机构，是为什么存在的？如果是盈利为目的（当然这是现实），那么以上所有的话都是废话。但如果是为患者服务，那么经济问题，有能承担的，最好，不能承担的，可以找社会或者其它办法，至少有知情权，至少有选择的权利。! `7 a: k5 y# K1 O; \$ [8 C( q) x0 w
随便再说一点，你所谓的用药、道德风险又是谁在监督，谁在管理，又是谁该负责，跟肿瘤的的早期筛查治疗又是什么关系？请想清楚，想明白。

face0117

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% a0 Q2 Y/ \3 P6 @% B9 {
: n, v7 p3 z7 R% G; N  c' i) f明白你说的筛选意义，但你可知道很多体检机构对这种筛选是怎么操作的吗？他们是几个样本混在一起检测，以获得较高利润（不要问我怎么知道，因为我亲眼看过）。你们追求准确率、治愈率、生存率等等，可是从患者自身角度考虑，只要出现不准确、没治愈、死亡，对他们来说都是百分之百的概率。事实上，如果医生加强自身人文素养，有些人的疾病或者肿瘤只需少量干预，从而保持带病生存状态。退一步讲，为什么不将预防措施提前到日常生活当中，不吸烟喝酒、低盐少钠、规律作息等？) f- ~# ?5 E) P: L6 u3 w

2 \, P1 a4 p. k% ?7 m( Y这里，我还是解释下什么是道德风险。以医保为例，假如全民免费医疗（像英国那样通过税收来实现），这样面对的肿瘤患者都需要新技术以期更好治愈疾病，而医生也有同样需求以促进患者健康。但是长此以往会导致医保费用入不敷出，加重未享受医保好处的人不满，引起公平性问题。另外，全民免费医疗还有促使一部分医生逆向激励，导致医生不愿多看病，降低效率。如果出现不公平和效率低下，又会有一部分将责任往政府推。事实上，医疗的问题是所有参与者的共同责任，然而很多参与者只知道指责他人不负责任，却忘记自己的责任也未承担起来。说这些并不是说这个跟肿瘤筛查有多大关系（因为我也不知道），而是针对“另外，钱不够就不去争取”。向谁争取，不就是国家嘛，但国家需要追求和谐状态，需要共赢。

fm001982

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, B3 I$ d' o4 V9 g( F/ G
  S9 U1 s! ]/ h  K, c0 @% \0 P不停的偷换概念。
6 K" \, W0 z5 L9 m& s从筛选到治疗时从上而下的问题，这个需要明确。你所谓的某些机构问题，是该谁来解决，谁来负责，请搞清楚。筛选的目的不是预防，而是治疗，避免发展到中晚期。你所谓的生存质量，实际上与肿瘤早期筛查无关，任何医疗问题你都可以套上所谓的生存质量与预防。. p- m8 |. R9 [: s7 `( B+ v- ~, ^
你既然要提生存质量，那我就针对肿瘤来提。如果诊断出早期肿瘤，请问您肿瘤的早期治疗的效果如何？比中期晚期？比长期的存活率？您了解肿瘤患者的治疗和生活么？好吧，您不讨论这点也无所谓。那我再请问你，在生命的选择方面，可以选择承受，也可以放弃，但早期肿瘤治疗又多痛苦，您了解？花多少钱，您了解？如果连早期肿瘤都放弃治疗，请问下中晚期治疗还有必要和意义吗？医院是不是该停止中晚期肿瘤的治疗，因为生存质量？还有，我明确的告诉您，肿瘤如果在早期任其发展，不去治疗，中晚期的痛苦是您无法现象的痛苦，您去住院部看看，多少中晚期的患者是求着医生抽积液，求着打杜冷丁的。这是再追求所谓的质量？
8 w% A- f0 j* m- O' {! H3 ]7 ^! i# k最后，医保问题，是该谁解决处理的问题，我们解决不了，不代表我们不了解，不清楚。困难是摆在眼前的，所以才有了之前说的有正对性的用成熟的技术方法筛选。如果总以此为理由，ＯＫ，继续原地踏步，是做技术和医疗的人该有的态度么？

senqiao

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( I8 v' U# J3 ?* I( ]7 B
你说的有道理，赞同。

senqiao

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+ l9 g0 w% g, O: \; |# L8 J6 D" ~) `& c/ G) O, ^
您应该看看社会上大量存在筛查项目，意义有多大。对于极少极少的人确实起到了早发现早治疗的作用，所以允许普遍性筛查就够了，不需要再提倡。另外，促使标记物研究成为热点的，不单是医疗需求，更是资本的逐利性推动的。