韩启德院士：不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查

yinfuhua

韩启德院士：不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查* D0 S4 z% K0 Z/ u
来源：文汇教育 / 作者： / 2016-11-081 K* B5 S/ `1 @, N$ w

- `9 L7 K' A; x韩启德院士：不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查，因为“懒癌”终身没有征兆没有麻烦，早发现反而会带来伤害。
0 z/ R' \* H! U8 i" ]: a早发现、早治疗……我们一直以为这样就能长命百岁，但是，请你看一组数字——+ R3 Z1 E$ j' e
2013年与1990年相比，癌症新发病例数增加81%，其中肺癌由26.2万到59.4万，增加1倍多；乳腺癌由9.8万到26.6万，增加近2倍；前列腺癌增到5倍。
8 k2 x- a; H* ]& E而且，早发现，早诊治之后，死亡率并没有下降，那么，癌症的早发现到底好么？
8 e" j) u1 U; M: [( _“越是技术发展，越需要懂得驾驭技术的方向，更要懂得刹车——如果这个方向不对的话。”今天举行的医学与人文高峰论坛暨《医学与哲学》杂志第四届编委会第一次会议上，中国科学院院士韩启德以此作比，提出对肿瘤等慢性病防控技术进行全面反思与人文把控。+ e; {  l8 I; E1 V2 ^  W
过去二三十年，新技术大量涌现，基因检测、CT、彩超等能对一些疾病进行“早发现、早治疗”，但“双早”的实际效应及其诱发的新问题，正引起学界反思。
! t  o4 i0 K1 A4 s4 V# ]5 U8 h/ }专家谈到，全国健康大会进一步强调了健康工作从治疗转向预防这个源头，此时深入反思早筛技术对我国走上何种应对肿瘤等慢病防控的道路，尤为迫切。
7 R4 w3 Q% ?% t/ _% E% q9 a, H“早发现、早诊治”立了大功？$ }, @' l/ Q& P2 \, K0 l' q! w
眼下，一种普遍的想法认为，癌症治好了归功于“早发现、早诊治”；没治好，是因为发现晚了。
# m5 Y' ?  N2 v2 v早发现的能耐真那么大？! d- T. o. u9 l+ J* _0 C
韩启德院士谈到，这些年，我国癌症发病率显著增高，2013年与1990年相比，癌症新发病例数增加81%，其中肺癌由26.2万到59.4万，增加1倍多，乳腺癌由9.8万到26.6万，增加近2倍，前列腺癌增到5倍。3 x6 {- e; C5 `2 n4 ^1 Z* T
20多年，癌症增长那么多，可能的原因有人均寿命延长导致生肿瘤的机会相应提高、生活方式改变、环境恶化等。
) r! B) A/ d7 K* t) r9 |韩启德则提出另一种可能性：多数情况下，我们是不是只是发现了更多没症状、在原有条件下不能发现的、进展很慢或不会增长的“早期癌症”“懒癌”？$ d2 l/ p3 l' v& ]3 [6 d5 k
换言之，“双早”让我们“增加”了很多肿瘤病例，但其中不少是十分懒惰的肿瘤——你不发现它们，它们也不会有多大能耐，而发现它们，对恶行肿瘤的防控工作，成效甚微。8 o: z; h1 c, A! u" L4 J) v6 I, Q# y
医生已经在临床上看到“懒癌”这种情况。* ^  p  z5 f) }2 }1 n
国外有研究发现，在死于非甲状腺癌的病人里，2.5毫米厚的甲状腺组织切片检查发现，他们中有36%患有甲状腺癌，而如果切片厚度为0.5毫米或更薄，更多会在生前就检查出患有甲状腺癌。
. ?9 J5 {& f- k! O/ Z' D5 z  G在死于非癌症的40-50岁女性乳腺组织切片检查中，发现40%的妇女患有乳腺癌。1 F8 `' j2 k5 ?" N. ^2 A/ t& F' \
这些懒惰的癌症被称为“终身没有征兆、没有麻烦的癌症”。$ U/ x2 A* Y/ v- s1 H6 f+ c
全球不少研究小组还进一步拿出研究质疑“双早”的实际效力。
' U" z" I, }! e$ I! A# q& c一份研究记录了1975年-2005年美国甲状腺癌、黑色素瘤、肾癌、前列腺癌、乳腺癌的患病情况，30年间，这5种癌症的患病人群都差不多增加了3倍，但死亡率几乎不变。  d! {" t( m* Q+ ?1 z
而在此期间，美国推行了大量“抗癌运动”与早期筛查项目。
  N, s+ O9 \9 I/ L8 M& _# U开展“早发现、早诊治”后，人群死亡率却没降低，欧美多国的研究都发现了类似令人气馁的结局。“双早”的拯救力引起专家的强烈反思。
7 m$ a1 P  ]$ n3 e小心早期筛检技术的负面效应
# ^( ~  w( o! A( u6 f“癌症筛查能使癌症病人获得较好的预后，这个假设是动人的，但走到今天，能不能早期及时获得确诊和治疗，即使能，所进行的筛查、诊治带来的风险、花费和获益如何进行评价，都是需要我们考虑的。”复旦大学上海医学院杨秉辉教授说。: C) [2 G7 w6 f/ T. \. p
在韩启德看来，根据目前掌握的癌症知识，“早发现、早诊治有利于癌症病人”并不违反逻辑，也更容易被大家接受，甚至已成为一种集体意识。从医生的角度看，漏诊要承担巨大责任，而过度诊断则减少了风险。这成为大家都愿意垂青“双早”的理由。
  X) j9 {* T: Y问题是，这些“明星”技术尚没发挥多大作用，却带来不少麻烦。; h# P) Y/ h8 U9 f6 t
“我认为，首先不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查，应该在高危人群中做。”韩启德谈到，要重视早期筛检技术的负面效应。
1 q4 }  @# h! M4 U- S$ Z2 {1993年-2011年，韩国大力推行甲状腺癌早期筛查，结果甲状腺癌病人增加15倍，成为发病最多的癌症。但这18年间，该国死于甲状腺癌人数却并没有变化。; \3 l) O$ A1 J. G
并且，几乎所有诊断出来的病人，都做了放疗或切除术，其中约11%发生甲低症，2%手术引起声带麻痹。
* H7 V. I: _0 ?+ r医学技术能拯救病人，也同样可能带来伤害。
. }) U6 p( a8 W1 V) a0 Q医学人文学者杜治政说，早发现的手段就是运用现代技术进行大面积人群筛查，即“大海捞针”的办法，对它的耗费与效益比有待商讨。
. e, X/ R8 v% L) N# ?$ u2008年和2009年，北京市政府投入2亿多对全市133万妇女癌症筛查，宫颈癌筛查75万例，确诊宫颈癌72例；筛查乳腺癌57万例，确诊乳腺癌241例；其他妇科肿瘤17例。1 d/ G, o) k# ~
“以此推算，对全国妇女进行两癌筛查，国家能否承担得起？” 杜治政谈到，除了耗费与效益评估，更难的是查出后怎么办——( ~* _- |% p" J& C" [; v3 P
如果进行早期干预，比如切除早期病灶或基因调控，但其中很大部分最后并不演变为重症的人等于“白挨刀”。
# ?5 q1 ?6 N+ y2 j; {如果随访观察，长期多次CT等检查对人体会带来伤害。; n( W5 X3 D+ k, R: |6 G- H: J
更要命的是还有心理负担这个难题。, x1 p( R6 J+ l1 t
一些癌症会潜伏10年甚至20年，而早期筛查出来的人带着“癌症”的帽子，将背负难以预知的心理阴影，这也可能诱发机体病灶发展、变化。
) T. u8 \4 o3 q+ t$ B) }4 f$ D; u21世纪呼唤重新定义癌症; f1 X  I" k1 h
鉴于现代科学手段能早期发现在乳房、前列腺、甲状腺、肺等器官上的变异，这种变异并不一定发展成为癌。
+ R! D/ R' q( q  H( [* _9 T美国国家癌症研究所的一个顶尖工作组在2013年《美国医学会杂志》上发文，呼吁能有一个21世纪的癌症新定义。" T3 Z8 I  B- K0 I% W: e$ T. L
他们的出发点是：第一，消除人们心理和身体上的负担，第二，避免过度诊断和过度治疗。
+ I# {! P* p9 J/ J在韩启德看来，对早期发现的“癌种”，不能采取“宁可错杀一百，也不放过一人”的轻率举措。/ M+ w7 a. u5 ~6 \+ e# E8 @! s
“医学决策不能被数据绑架，医学诊治指南来自客观数据，是依从概率，但具体到患者个体，还需要综合多方面情况，由医生根据经验作出判断。这种判断极其复杂，不可能完全避免出错，而且需要在诊治过程中不断调整。”$ B9 a0 [: `& D5 |& @9 l; [
面对“双早”现有的局限，着力推进相关研究必然是方向，不过有更多专家谈到，对肿瘤等慢性病本身的反思也需要普及。
3 }4 `+ g' F. @, B" B5 E2 k& I+ c( f比如，认识到医学的复杂性，认识到医学面对的是独一无二的个体，同一类肿瘤生在不同人身上，结局千差万别，在这点上，技术仅仅是医生的帮手。: N6 u, m& Y" s# q3 N# q" k5 {( ?7 q; V
中国工程院院士樊代明谈到，“医生切忌距离分子越近，距离病人远了”，这样一来，实现了科学性，却忘了人文性。  u% U, |0 l4 [8 N
不管怎样，癌症防控技术如何进步，面对医疗圈里“五年拿下肿瘤”“十年攻克癌症”的狂言，加强癌症科普教育与健康素养不可遗忘。! |  C  b* w1 c0 Y. N
“这是与医学哲学更密切的话题，我们都要承认，衰老是癌症最重要的原因，衰老不可避免，因此癌症不可能消灭，随着老龄化进程，癌症病人增加是符合自然规律的。我们要坦然面对衰老、癌症与死亡。”韩启德说。
- @& ]; \: K/ U/ f, B$ l

ccfc

很有道理,健康人群做癌症筛查,存在较高的假阳性风险,只有对于像安吉丽娜-朱莉那样具有家族遗传的疾病,做有针对性的早期癌症筛查,才能起到很好地预防作用.

fm001982

恕我直言，简直XIACHEDAN，混淆视听，偷换概念。
$ K1 e- j7 F7 w, f4 p7 D5 ~首先，您需要了解中国的癌症发病率比发达国家的低，但患癌症的病人死亡率却是发达国家的号几倍。至于原因，参考全民医保。
) S; C- G2 }2 w' G! O. I* @, K其次，您怎么定义健康人群？有疾病没发现就算是健康吗？
! ^% V% S. ~' Q6 Q5 [, q9 O  C% i9 e再次，癌症有很多种，鄙人了解得不多，但诸如宫颈癌，淋巴癌，乳腺癌等早期发现完全可以提高5年甚至是10年以上的存活率，即使全面筛查没必要，定向筛选也是有帮助的。4 q1 s9 F) `& q- J
另外，钱不够就不去争取，不去改革，反而成为顺其自然的，冠冕堂皇的理由，这是科学甚至医学工作者的悲哀，即使改变不了，但是态度应该是客观的。
% o* F* C5 W6 e最后，老年人患癌的风险高，但请您关注下中年人，青年人，甚至少年儿童，衰老只是癌症的一个因素，并不是最主要的因素。请您去血液科看看换血多年的白血病儿童，患淋巴癌的中青年，貌似越来越多。7 t  n5 l" t8 K* t7 u# ^
最近才听了流行病学的一个报告，所以面对该院士的言论不敢苟同。

fm001982

3 T. n1 u/ F5 o) b+ |! Y  @
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恕我直言，简直XIACHEDAN，混淆视听，偷换概念。
& k: }0 z7 q: b8 ]( q& v首先，您需要了解中国的癌症发病率比发达国家的低，但患癌症的病人死亡率却是发达国家的好几倍。至于原因，参考全民医保。
  G" a: i: F/ g其次，您怎么定义健康人群？有疾病没发现就算是健康吗？( [2 d7 U9 Z4 G' I; b7 r
再次，癌症有很多种，鄙人了解得不多，但诸如宫颈癌，淋巴癌，乳腺癌等早期发现完全可以提高5年甚至是10年以上的存活率，即使全面筛查没必要，定向筛选也是有帮助的。
, i1 N- B4 D) q7 f另外，钱不够就不去争取，不去改革，反而成为顺其自然的，冠冕堂皇的理由，这是科学甚至医学工作者的悲哀，即使改变不了，但是态度应该是客观的。
& o/ |3 J- r- S, C4 Q% l1 o; n最后，老年人患癌的风险高，但请您关注下中年人，青年人，甚至少年儿童，衰老只是癌症的一个因素，并不是最主要的因素。请您去血液科看看换血多年的白血病儿童，患淋巴癌的中青年，貌似越来越多。
2 V, [7 \" a6 n6 g4 C( h5 J  ]最近才听了流行病学的一个报告，所以面对该院士的言论不敢苟同。

face0117

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/ I1 M; W, s, q8 Z. j
& |+ o$ h1 H. w* K我是很认同院士的观点。现在体检机构用的肿瘤筛查指标特异性不高，查出的阳性很可能是正常的生理因素引起，反而加重心理负担，没病都变成有病的了。5 F$ }. H8 e7 N1 Q9 o- o- O0 n
对于生存率的问题，只想说一件事。我们知道肿瘤是很严重的疾病，患上了就意味着需要手术、化疗、靶向治疗甚至细胞治疗，这些都对身体有很大的摧残。如果只追求生存率，而对生存质量无视，这样的高指标还有意义吗？9 F  h. B8 w* w$ H
还有如果你对卫生体系稍微有点了解的话就知道，不管是患者、医生、医疗机构、药企以及保险机构，或多或少存在道德风险。只要对自己有利的事，都会去做，这样助推了医疗费用的增长，是效率低下的，也就是说这不是单单多争取些钱就能解决的问题。

fm001982

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, S. P! D& Y/ ]; A# }1 y
首先，要明白筛选的意义，是筛选早期肿瘤，关于早期肿瘤的治疗，你可以去了解下，治疗到底有多痛苦？或者多轻松？长期的存活率有多少？当然国内这方面没有相关部门支持，数据很少，请参照国外。4 z8 N+ e( N- a! B  \+ X
其次，早期肿瘤特异性指标确实不多，也不太灵敏，但是也有比较好的，退一万步说，即使只有50%的准确率，那么是不是提高了一半前期治疗的几率和存活的希望？再退一万步说，现在的技术部成熟，那么为什么早期肿瘤标志物的研究一直是热点？技术总在发展进步，某些肿瘤标志物的准确率已经比较高了。我们是不是应该用发展的眼光看问题，而不是原地踏步。
6 S( U, c+ a# D9 H; D再者，医疗机构是谁主导的医疗机构，是为什么存在的？如果是盈利为目的（当然这是现实），那么以上所有的话都是废话。但如果是为患者服务，那么经济问题，有能承担的，最好，不能承担的，可以找社会或者其它办法，至少有知情权，至少有选择的权利。+ g$ U' c" N$ S; T1 {: `. q
随便再说一点，你所谓的用药、道德风险又是谁在监督，谁在管理，又是谁该负责，跟肿瘤的的早期筛查治疗又是什么关系？请想清楚，想明白。

face0117

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+ k6 x7 x: _3 o- O" i$ M0 U2 M0 M, r  M5 E$ q% d
明白你说的筛选意义，但你可知道很多体检机构对这种筛选是怎么操作的吗？他们是几个样本混在一起检测，以获得较高利润（不要问我怎么知道，因为我亲眼看过）。你们追求准确率、治愈率、生存率等等，可是从患者自身角度考虑，只要出现不准确、没治愈、死亡，对他们来说都是百分之百的概率。事实上，如果医生加强自身人文素养，有些人的疾病或者肿瘤只需少量干预，从而保持带病生存状态。退一步讲，为什么不将预防措施提前到日常生活当中，不吸烟喝酒、低盐少钠、规律作息等？
- E. P+ \4 Z/ s$ H) t$ a3 f7 {8 Q, p! [- E. H0 r, J8 B
这里，我还是解释下什么是道德风险。以医保为例，假如全民免费医疗（像英国那样通过税收来实现），这样面对的肿瘤患者都需要新技术以期更好治愈疾病，而医生也有同样需求以促进患者健康。但是长此以往会导致医保费用入不敷出，加重未享受医保好处的人不满，引起公平性问题。另外，全民免费医疗还有促使一部分医生逆向激励，导致医生不愿多看病，降低效率。如果出现不公平和效率低下，又会有一部分将责任往政府推。事实上，医疗的问题是所有参与者的共同责任，然而很多参与者只知道指责他人不负责任，却忘记自己的责任也未承担起来。说这些并不是说这个跟肿瘤筛查有多大关系（因为我也不知道），而是针对“另外，钱不够就不去争取”。向谁争取，不就是国家嘛，但国家需要追求和谐状态，需要共赢。

fm001982

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: j- {4 d+ ~5 \4 ^7 c- [( \1 l) [. {1 `  x
不停的偷换概念。
; J  p) b3 S4 k" k从筛选到治疗时从上而下的问题，这个需要明确。你所谓的某些机构问题，是该谁来解决，谁来负责，请搞清楚。筛选的目的不是预防，而是治疗，避免发展到中晚期。你所谓的生存质量，实际上与肿瘤早期筛查无关，任何医疗问题你都可以套上所谓的生存质量与预防。6 x  q# F+ X+ ^; m
你既然要提生存质量，那我就针对肿瘤来提。如果诊断出早期肿瘤，请问您肿瘤的早期治疗的效果如何？比中期晚期？比长期的存活率？您了解肿瘤患者的治疗和生活么？好吧，您不讨论这点也无所谓。那我再请问你，在生命的选择方面，可以选择承受，也可以放弃，但早期肿瘤治疗又多痛苦，您了解？花多少钱，您了解？如果连早期肿瘤都放弃治疗，请问下中晚期治疗还有必要和意义吗？医院是不是该停止中晚期肿瘤的治疗，因为生存质量？还有，我明确的告诉您，肿瘤如果在早期任其发展，不去治疗，中晚期的痛苦是您无法现象的痛苦，您去住院部看看，多少中晚期的患者是求着医生抽积液，求着打杜冷丁的。这是再追求所谓的质量？
) h0 f. K1 D/ j2 l6 O1 C5 w' r最后，医保问题，是该谁解决处理的问题，我们解决不了，不代表我们不了解，不清楚。困难是摆在眼前的，所以才有了之前说的有正对性的用成熟的技术方法筛选。如果总以此为理由，ＯＫ，继续原地踏步，是做技术和医疗的人该有的态度么？

senqiao

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5 A7 Q: V2 ~$ a7 j% C: `0 f) y  E' d4 H2 b+ [4 w7 K
你说的有道理，赞同。

senqiao

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8 _6 b; C8 O  D( M2 E
# D9 W- S: [( V! b4 H3 H您应该看看社会上大量存在筛查项目，意义有多大。对于极少极少的人确实起到了早发现早治疗的作用，所以允许普遍性筛查就够了，不需要再提倡。另外，促使标记物研究成为热点的，不单是医疗需求，更是资本的逐利性推动的。