|
  
- 积分
- 8
- 威望
- 8
- 包包
- 898
|
作者：熊玉芝， 董群荣， 房贵菊， 杨红英， 江雪杰作者单位：贵阳医学院附院 血液科， 贵州 贵阳 550004 ; M+ S7 l: v' A0 r9 {. l
7 ?1 f) i' r& P) h1 k, v9 k% I 9 I1 ?2 g9 H! |7 F4 [/ T
: g1 t( e6 |7 n; _. X! U 3 t q& M/ e: B3 f/ D0 S% v
^& h+ i6 H5 X8 }* H
* c- ]9 t3 S7 s) ^, E( T5 ~. H
% T+ b9 ^- T% c$ m' O
1 n: b$ F3 u% j3 c) Q5 R* p, X
3 _2 h* M ?- w9 r% O$ V, u& b
& ~) {- p2 j. J7 s + W+ M# }$ v+ E, Z
7 P3 a3 N' C! t# [. q 【关键词】外周血干细胞移植； 移植，自体； 护理
4 v* H, w8 m4 v 自体造血干细胞移植就是将病人进行大剂量的放化疗预处理后，把事先采集好的自体外周血造血干细胞回输体内，重建造血与免疫的过程［1］。在此过程中，由于病人接受了致死量预处理，骨髓造血及免疫功能严重损害，在此期间极容易出现各种类型的感染，因此，消毒隔离措施显得尤为重要。我科2006年9月～2007年6月成功开展自体外周血造血干细胞移植10例，现将护理体会总结如下。
3 ^9 D: Y4 x% a0 ^2 L
9 h6 H) e, _( o6 ~+ [+ X1材料与方法1 w F, B, k3 i
. u% \0 }3 `8 J/ W1.1一般资料
" C4 D0 e [. I( g" g) K. X$ E3 H1 f$ S7 f' H
2006年9月～2007年6月在我科住院行自体外周血造血干细胞移植析患者10例，其中急性髓性白血病M4EO型1例，霍奇金淋巴瘤2例，非霍奇金淋巴瘤7例；男5例，女5例，年龄最小25岁，最大57岁，中位年龄42岁。移植时病人所处状态：完全缓解（CR）5例，部分缓解（PR）2例，复发疾病进展3例。( d( c7 W+ \ o. @8 U- C
, K$ {+ w/ L4 @9 n2 f) e1.2方法
( p4 t. c/ i _* {9 [+ r" ~6 C+ h
/ y9 n( J: r, `干细胞动员采用大剂量化疗加重组人粒细胞集落刺激因子：急性白血病大剂量阿糖胞苷3 g，每12 h1次，连用3 d。淋巴瘤采用大剂量环磷酰胺4 g/m2，分2次用。预处理方案：急性白血病用Bu/CY方案（马利兰每天4 mg/kg，用4 d；环磷酰胺每天60 mg/kg，用2 d）；淋巴瘤采用BEAM方案（卡氮芥375 mg/m2，1 d；VP16 200 mg/d，用4 d，Ara-c400 mg/d，用4 d，马法兰140 mg/m2，1 d）。' k' ~/ ~- c+ A/ s- B0 p* U6 S9 b. T
7 }" W" w* d1 L& l4 U' K1.3移植护理& O' i+ y# r9 Z- A$ c4 p r, e
1 W( i! S4 [' a0 r* G0 L1.3.1病人进入层流无菌室前1周全部房间清洗消毒，室内所有物品家具用8-4消毒液擦洗，电器用75%的酒精擦拭，空气及床上用品紫外线照射消毒。用高锰酸钾加福尔马林熏蒸房间12 h，12 h后工作人员换消毒衣服、口罩、帽子、拖鞋进入层流无菌室,打开空调、风机进行通风。通风3 d后工作人员进入层流无菌室。
9 T+ u9 K" }: n5 r
& j% E5 z2 j, W1.3.2移植前病人的常规准备了解重要脏器的功能，常规胸部X片、B超、心功能、肺功能、肝肾功能等；仔细检查查找口腔、咽部、耳鼻喉、肛门、皮肤等处的潜在感染灶，并预积极处理；入层流无菌室前2 d开始口服氟哌酸、SMZco、甲硝唑、氟康唑等清洁肠道；送入层流无菌室前1 d理发、剪指甲，脱去所有毛发并进行1/2 000洗必泰泡洗20 min。
0 i8 F/ ^5 u7 \2 z9 Z( u5 ]
" n9 i3 F3 ?- }& ]1.3.3病人进入无菌层流病房后的无菌护理氧氟沙星、阿昔洛韦眼药水交替点眼； 1/2 000洗必泰擦湿外耳道、鼻腔； 1/2 000洗必泰、5%NaHCO3交替含漱； PP粉坐浴2次； 1/2 000洗必泰擦浴1次，平时洗手、洗脸均用1/2 000洗必泰溶液进行。病人所有日常用物每日高压消毒1次，病人衣物、床上用物高压消毒后，每周更换2次；消毒饮食，饮食宜清淡，进营养丰富，易消化的食物，食物均用微波炉消毒，水果用1/5 000高锰酸钾或1/2 000洗必泰浸泡30 min，用无菌刀削皮后紫外线照射后食用。8 [6 g- i0 Y! e
, c: R# I) f2 ]8 e, s0 c
1.3.4保持无菌层流病房无菌环境工作人员进入层流无菌室用无菌刷刷手，戊二醛泡手2 min，穿无菌手术衣裤,戴无菌帽、口罩 ［2］。工作人员患感冒及其他传染病不得进入层流无菌室，一次进入层流无菌室不得超过2人。 每日用8-4消毒液擦拭无菌室并紫外线消毒2次，每次30 min，电器用75%酒精；拿入无菌室物品，用双层包布包好，再经高压灭菌后，逐步打开包布递入，不能高压消毒的物品需用18%过氧乙酸熏蒸或戊二醛液浸泡30 min后递入；拖鞋每日用8-4消毒液浸泡30 min，各室分别消毒。
4 J( V! E. K) V8 d( s9 }% n5 R# U: \; `; P; t" R5 n6 D, z8 ?
1.3.5造血干细胞回输的护理造血干细胞回输前作好病人心理护理工作，避免紧张情绪。回输前30 min予异丙秦镇静，地塞米松抗过敏，回输过程中密切观察各项生命体征变化。造血干细胞袋从深低温-80 ℃保存的冰箱中取出，37～42 ℃水浴快速融化后直接静脉快速输注。
, k. [. q a% j0 b8 f. I- F6 u, v
6 M% `, n+ {& Z1.3.6静脉置管的护理注意观察插管后伤口处有无红肿、渗出，有无气胸的发生。输液时应加强巡视，观察输液情况，随时添加液体。用2.5%碘酒由里向外环形消毒3遍，等干后，用75%酒精脱碘3遍，无菌敷料覆盖。导管外脱禁止送回。* ~ `9 `2 l: S7 W- V0 T W
. i: ~% B4 w* o* V; J+ U1.4心理护理! V/ d$ i" t7 c, C7 N4 m
: m: _, \9 x5 S' r" d _
（1）骨髓移植前，主动与患者和家属进行交谈，使其了解骨髓移植的各步骤，消除其紧张情绪，增强战胜疾病的信心；在了解患者及家属的心理后听取意见，解决困难，鼓励患者克服困难配合移植。讲述移植的过程及每个环节的注意事项，如何与医护人员配合等。同时询问医生医疗查体，以针对各种护理问题订出护理计划；（2）进入空气层流病房后，机器噪声大，饮食受限，无菌条件的要求及活动范围的限制，患者常难以适应，并且感到寂寞、孤独，容易产生心理障碍而拒绝配合治疗。以主动热情的服务态度，体贴关心患者，在语言上进行感情交流，消除患者的不适心理，减少孤独感；（3）骨髓移植后早期，由于骨髓受抑制易发生感染、出血，可严重影响患者情绪，产生感情脆弱、易怒、恐惧甚至绝望的现象。此时护理人员耐心说服，在生活上主动加以照顾，引导患者主动配合治疗，保证骨髓移植成功。, M* N! T( @# i, c c8 H( Y
2 L) Z5 ~! j# ^ f2 n
2结果. D( }8 \# N0 {3 C
) }' h/ T2 i* B0 [10例自体外周血造血干细胞移植全部成功，顺利植活，病人移植期间均发生口腔溃疡，其中1例为口腔真菌感染，经二性霉素漱口后痊愈；1例发生肛周感染。未发生肺部、胃肠道感染，也未出现心理问题，顺利出仓，效果良好。
) g V3 b* { ~! j2 {& Z( j' g k) \- ]# {6 S& L! B
3讨论
6 d7 E R2 Z! q4 l4 N' ?% r3 i7 ^9 P
护理造血干细胞移植患者是一个复杂的过程，不仅要求严格的消毒隔离措施，还需护士提供必要的情感支持。造血干细胞移植预处理时采用大剂量的放疗、化疗，在清除体内残留恶性细胞的同时，抑制了患者的造血与免疫功能，并不同程度地破坏了皮肤黏膜天然的免疫屏障。在术后1周左右，外周血中性粒细胞迅速下降至零，骨髓处于暂时空虚期，因此极易合并各种病原的感染，感染率可达60%～80%［3］。因此，保护层流病房无菌环境的工作至关重要，直接决定移植成败，同时对护理工作也提出了严格的要求。在护理过程中还要重视建立良好的护患关系使其能主动配合治疗,从而有利于健康的恢复。" q' Q" o$ e8 Y j5 P& N
/ u2 C3 v$ A8 N; ]& D, F心理护理在造血干细胞移植中占重要作用。Gaston等［4］应用广泛的应对策略计划(CCSP)以减轻移植后患者的疼痛、疲劳、心理忧伤。造血干细胞移植过程中封闭式治疗过程长，并发症多，患者的心理随病程进展而起伏不定, 移植时患者在层流病房中独居一室，他们感到孤独，医护人员主动与患者交谈，及时了解患者的心态，并让患者家属每天探视2次，使患者处于接受治疗的最佳心理状态。要根据每期特点进行相应的心理护理，焦虑孤独期：初进层流室患者突然与外界隔离,易产生孤独感及焦虑情绪。护理人员要主动向患者介绍层流室的环境及其重要性,尽量减少环境产生的陌生感。应多利用对讲系统,加强患者与家属的联系与交流,使患者情绪稳定,有利于治疗的顺利进行；恐惧与猜疑期：患者出现恶心、呕吐和周身不适等症状。进入骨髓空虚期出现高热、口腔溃疡、出血、腹泻、乏力等不良反应,这时护理人员应在进行大剂量放化疗前,给患者讲清楚在放化疗时可能出现的反应及采取的应对措施,使患者有心理准备,帮助其度过危险期；兴奋与抑郁期：随着全血细胞的生长,身体状况好转感到兴奋，但担心疾病复发。护理人员要向患者解释移植的可靠性、先进性和科学性,并且与家属取得联系,情况允许可安排探视。2 e, o" D2 f0 n) o9 @
/ Z Z0 z8 [4 P! b9 }) K! j 总之,心理干预是应对病人心理反应的必要措施。研究证明:心理干预后,病人血清中IgA、IgG及白介素-2 水平明显上升，从而影响细胞免疫和体液免疫的功能［5］。护理造血干细胞移植病人时,应严密观察病人心理变化,掌握不同阶段病人的心理反应,根据不同的反应实施相应的护理干预。同时还应注意供者和家属的心理反应,因为造血干细胞移植是一个系统工程,护理人员所要接触的对象是广泛的,病人的支持力量也是广泛而重要的,且移植后院外护理由家属承担,其时间是漫长的,因此，有必要将供者及家属的心理反应及护理干预加以探讨,然而国内此类研究极少,有待于广泛、深入地挖掘,以全面提高护理质量及病人的生活质量。
* [$ a0 m0 f' ?. b( B. T1 H$ l 【参考文献】* K6 L$ |4 u$ W. I1 W
［1］ 达万明.自体造血干细胞移植［M］.甘肃:甘肃科学技术出版社, 1995：218.# p- K, `# p l2 E
. @1 W. O! k0 Y4 R. I* D; h* d, J9 a# C
& `5 N5 Q2 ?) \/ J; r' ?9 }2 o
［2］ 马华.脐血干细胞移植的护理［J］.齐鲁护理杂志,2003(6):425.
R5 f% D& w5 T+ H5 n$ F( j$ f! {2 e; f+ u( y" Z/ V
" X) R( k- B4 I6 w$ Y/ ^" w; ~4 a' R% A; \
［3］ 王平,韩晓萍,周绮,等.造血干细胞移植早期感染的防治［J］.中华医院感染学杂志,2002(1):45.
+ ]. W6 n% L9 d, D9 u5 |2 c, x4 X" W2 z1 ]- X' `
: F2 E* @* E8 o8 n [
, a4 J; z5 w& F5 H
［4］ Gaston Johansson F ,Fall-Dickson JM, Nanda J，et al. The effectiveness of the comprehensive coping strategy program on clinical outcomes in breast cancer autolo-gous bone marrow transplantation［J］. Cancer Nurs,2002(4):277-285.
5 F& k1 D/ r) _. ?, N- S& @ R: j1 \
+ V" `$ M% l( C l
, h0 j! a3 R7 g* g3 f, u+ v9 }8 m
［5］ 王建荣,陈钰,秦力君,等. 心理护理前后患者血清中IL-2 、IgA、IgG测定［J］ . 中国心理卫生杂志,1997 (2) :88 - 89. |
|
发表于 2009-3-3 11:51
发表于 2015-6-3 12:07
