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作者：彭群英
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( ?; S2 i" D, ^4 Q 【关键词】造血干细胞9 X }, z B6 k% l! n8 m. r
【摘要】 目的通过对3例巨细胞病毒间质性肺炎（CMV-IP）治疗过程观察和护理，体会CMV-IP观察护理的重要性。 方法3例CMV-IP患者在早期诊断后，主要使用大剂量免疫球蛋白和更昔洛韦（GCV）正规治疗，诱导缓解阶段，免疫球蛋白500mg/（kg?d），隔日1次，GCV5mg/kg q12h，连续性14天;维持阶段，免疫球蛋白500mg/kg每周1次，GCV5mg/kg qd，每周5天，连续3周。PO 2 小于60mmHg时采用BiPAP呼吸机辅助通气。并做好环境、心理和气道的护理、以及肝肾功能及血象的观察。 结果例1、2结果上述的治疗及护理病情迅速好转、达到控制治愈;而例3仅仅采用更昔洛韦治疗，未采用大剂量的丙种球蛋白和尽早采用BiPAP呼吸机辅助通气，病情发展迅速死亡。 结论早期发现、早期积极的大剂量丙种球蛋白联合更昔洛韦药物治疗和辅助通气、纠正缺氧是治疗成败的关键。
8 O* ]& |' t+ ?: [: B 【关键词】巨细胞病毒;间质性肺炎;异基因，造血干细胞移植;护理 异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前治疗白血病最有效的方法之一，而巨细胞病毒（CMV）是一种DNA疱疹病毒，在所有病毒感染中引起的死亡率最高，由CMV感染引起的间质性肺炎（IP）是allo-HSCT最严重的并发症，其发生率为40%～50%，病死率高达85% ［1］ 。因此加强和提高对CMV-IP的认识和观察，积极配合医生采取有效的防治措施，降低死亡率和发生率，对移植成功与否至关重要。现将我科在allo-HSCT后并发3例CMV-IP的护理体会报告如下。1 h+ O( W- i+ o* s3 J
1 临床资料
L/ r- F' _5 n3例患者分别经HLA配型，所有供者为全相合的同胞，例2和例3为外周血干细胞移植，例1为骨髓混合外周血造血干细胞移植。移植前供者和受者CMV-Ag检测均阴性。3例移植1个月后全部达到供者的完全嵌合体，但3例患者分别于移植后3个月、3个月和7个月出现不规则的发热，体温介于37.5～38.5℃，咳嗽、少痰，逐渐出现气促，肺部无阳性体征，X线未发现异常，但均出现低氧血症，SpO 2 均小于60mmHg，血液检测CMV-Ag为阳性，并出现不同程度的肝功能损害和并发移植物抗宿主病（GVHD）。3例患者一般资料见表1。表1 3例患者资料（略）2 治疗与转归
" S) V# `0 F2 l' | 主要使用大剂量免疫球蛋白和更昔洛韦（GCV），正规治疗为:诱导缓解阶段，免疫球蛋白500mg/（kg?d），隔日1次，联合GCV5mg/kg，q12h，连续性14天，此后进入维持阶段，免疫球蛋白500mg/kg每周1次，联合GCV5mg/kg，qd，每周5天，连续3周。PO 2 3 护理体会. K7 ?3 ]: U% k5 Q
3.1 严密观察命体征 IP病情发展迅速，临床表现为以进行性呼吸困难、发热、咳嗽、紫绀、胸痛、低氧血症等症状，X线胸片弥漫性阴影和浸润，最终导致呼吸衰竭死亡。因此护士除观察患者体温、脉搏、呼吸和血压等情况外，特别应密切注意患者的呼吸频率、呼吸深浅度、胸痛情况，有无咳嗽、咳痰及痰液的性状、量和颜色等等，同时定期监测患者血氧分压和血氧饱和度，遵医嘱随时调整吸氧浓度，一般SpO 2 >60mmHg时，氧流量维持5～8L/mim;若SpO 2 ; F1 N# O( q; q" J0 E$ s, c
3.2 BiPAP呼吸机的应用和护理 ［2］IP患者通常气道阻力较高，BiPAP呼吸机能帮助患者克服气道阻力，改善气体在肺内分布，促使肺泡中氧向血液弥散，从而提高血氧浓度。因此护士必须熟悉呼吸机的性能，掌握必要的操作方法，注意检查呼吸机的各种管道和运转功能，准备好抢救物品，如吸痰机、气管插管等，做好应急准备，随时配合医生抢救和处理。同时应消除使用BiPAP呼吸机患者的顾虑，指导其进行缩唇腹式呼吸，深而慢地有节律呼吸，从低压力开始逐渐增加压力，以保证患者从自主呼吸到面罩辅助呼吸的平衡过渡，做好心率、心律、呼吸、血压、SpO 2 的监测，有异常情况及时报告医生。0 W- v% b6 j, U3 c3 i" {
3.3 呼吸道通畅 指导患者有效排痰，鼓励患者多喝开水，进行有效的咳嗽，咳痰，并协助患者每1～2h翻身拍背排痰，以防痰液阻塞气道.对咳嗽无力者及时予糜蛋白酶加生理盐水氧气雾化吸入，必要时经口或鼻机械吸痰、纤支镜吸痰等。另外还要注意保持气道湿润，及时添加和更换氧气湿化水，予患者舒适的卧位，做好口腔护理，去除口腔异味，保持口腔清洁，更好地保证其呼吸通畅。# I! T+ y) P0 y7 ?
3.4 用药指导 由于使用大剂量免疫球蛋白和GCV，治疗时间长，而且GCV可引起肝肾功能损害、电解质紊乱及局部血管组织刺激，因此应按医嘱给药，GCV要缓慢静滴，注意各种药物的配伍禁忌和间隔时间，并定时观察肝肾功能和血电解质检测指标，鼓励和协助患者多喝开水，2000ml/天以上，减少肝肾功能损害。此外，必须注意保护患者的血管，力求做到一针见血，加强巡视，防止药液外渗，以免引起局部组织疼痛和静脉炎发生。另外，拔针后外涂红霉素软膏，防止针口感染。 @- ^; j% P o3 X. N
3.5 环境保护 在层流病房（LAFR）的全环境保护下进行allo-HSCT，严格执行消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作，落实患者的五官、皮肤、黏膜、尿道口、肛门处护理，是预防CMV-IP的重要步骤。在患者恢复期转至普通病房时，护士要细心观察病情，保持病房整洁，注意病房通风、温度、湿度要适合，定时进行空气消毒，减低受感染的程度。例3患者出院7个月后并发CMV-IP，因此护士给予患者正确的出院指导尤为重要。指导其注意休息，减少到公共场所的机会。增强营养，进食高蛋白，高维生素易消化饮食，适度的身体活动，定期监测血象、肝肾功能等。如果出现发热、咳嗽、呼吸困难等上呼吸道症状应立即就诊。
! {: e. ]6 v$ Y! Q5 Q; [0 i3.6 心理护理 allo-HSCT患者本身就存在有恐惧与焦虑的情绪，出现CMV-IP时更为紧张，对自己的疾病是否能治愈常常会丧失信心，有不同程度的抑郁，为此护士要为其提供必要的帮助，满足其生活护理，抓住患者病情的细小进步进行鼓励开导，讲解同类疾病康复实例，及时告诉其好转的健康指标，同时争取家人的支持，使其在不知不觉中降低心理压力，对疾病康复将起到积极作用，更好地配合治疗和护理。3 `% L: {9 a$ A- {. z
4 小结
' a1 J2 v) F" ~' c' D' ~allo-HSCT并发CMV-IP为移植后主要并发症和死亡原因，allo-HSCT全程和早期加强IP的观察及判断，早期治疗，及早采用BiPAP呼吸机辅助通气，配合大剂量免疫球蛋白和GCV治疗，做好用药指导、环境保护、心理护理，可降低CMV-IP的死亡率，也是对CMV-IP的有效防治。0 |' o5 \5 T/ @% q3 ^8 ~' {, l
【参考文献】- s [1 _+ F* ]7 U9 [3 x& J4 z
1 谢万灼.骨髓移植后巨细胞病毒感染的防治研究.国外医学?输血与血液学分册，2001，24（1）:69-71.: S- U$ T, h" W2 e# i+ f( J- j9 {
2 郭巧玲，陈分.BiPAP呼吸机临床应中的监护.实用护理杂志，1998，14（11）:573-574.# D% l% a6 C! n! y7 N
作者单位:510180广东广州，广州市第一人民医院血液科
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发表于 2009-3-3 12:20
发表于 2015-6-5 19:35
