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作者：高翠华，吕 欣，马淑彦，许忆峰作者单位：110042 辽宁沈阳，解放军第463医院血液内分泌科 $ M2 d. |8 h' ^, B8 T9 m
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【摘要】 目的 评价外周血干细胞移植治疗糖尿病足疗效观察与护理体会。方法 应用自体外周干细胞移植治疗糖尿病足212例。结果 移植后随访6个月，术后每个月定期电话随访症状变化情况，6个月后复查皮温，经皮氧分压，踝肱比，随访疼痛、冷感、跛行距离，观察溃疡、坏疽情况。结论 外周血干细胞移植治疗糖尿病足安全，简单，有效。术前术后护士对手术病人给予健康宣教及手术指导，无一例发生手术合并症，保证手术顺利进行，确保疗效。
4 ?5 B% e3 s; k/ d$ j 【关键词】糖尿病足；自体外周血；干细胞移植
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糖尿病足是一种慢性、进行性、大中小微细血管普遍受累的血管病变的表现。临床主要表现为足部的溃疡和坏疽，是糖尿病严重并发症之一。有20%的患者因为肢端坏疽而截肢，预后不良是造成其致残、致死的主要原因［1］。治疗手段包括药物、外科手术和介入治疗等，疗效常不理想。治疗性血管生成是近年来发展的一项新技术，近年来动物实验和临床报道均提示，干细胞移植能有效的治疗糖尿病足。我科2003年12月起开展了采用自体外周血干细胞移植临床治疗糖尿病足的临床研究，取得了较好的效果［2］，现报告如下。4 s( C4 T4 \1 L" q. ~
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1资料与方法
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1.1一般资料符合WHO诊断标准的糖尿病足患者212例，病程6~20年，其中男162例，女50例，年龄42~81岁，平均62岁。根据患者症状的严重程度按照Fantaine分期分为Ⅰ期0例，Ⅱ期34例，Ⅲ期58例，Ⅳ期120例，所有患者均药物治疗无效。主要临床表现及评价标准:（1）患者疼痛。0级:无疼痛;1级:偶尔疼痛;2级:经常疼痛,不需或偶用一般的止痛剂;3级:经常疼痛,需经常用一般止痛剂;4级:因疼痛影响睡眠,应用一般止痛剂难以缓解,需用麻醉性镇痛药。（2）患肢冷感。0级：无冷感；1级：偶有受累肢体发凉，怕冷感；2级：常有肢体发凉，怕冷感；3级：肢体有明显凉冷感，需用局部保温措施，症状才能有一定缓解；4级：肢体有明显凉冷感，采用局部保温措施，症状无明显改善。本组患者均有明显凉冷感，其中1级0例；2级58例；3级64例；4级90例；按正常速度600~700 m/min，0级：＞500 m，无疼痛；1级：400~499 m，无疼痛；2级：300~399 m，有疼痛；3级：100~299 m，有疼痛；4级：无法行走，或行走＜100 m即有疼痛。本组1级26例；2级36例；3级32例；4级108例。（3）溃疡坏疽情况：溃疡46例；坏疽28例。
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1.2方法（1）外周血干细胞的分离计数：应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）促使骨髓增生，提高外周血干细胞的数目，用药期间每日监测外周血白细胞（WBC）计数，当WBC≥30109/L时停药。本组应用rhG-CSF（吉粒芬，杭州九源药业公司）300 μg，低分子肝素钙4100 IU，于每日8时皮下注射；应用rhG-CSF 1500 μg于20时皮下注射，连用5天后外周血达到WBC计数，即达到要求，应用干细胞分离机分离外周血中干细胞，得其悬液60~75 ml，单个核计数（1.16~20.3）1012/L，平均为8.951012/L。（2）在手术室进行干细胞移植术，将采集的单个核细胞配制成浓度为2.161010/L的细胞混悬液，患肢常规消毒，铺巾，在全凭静脉麻醉下或硬膜外麻醉下，用5 ml注射器抽取悬液后沿患肢小腿动脉行径注射至肌肉内，每点注射1 ml，足部按1 cm1 cm间距行肌肉注射，小腿部位按3 cm3 cm间距肌肉注射，深度2~3 cm。术毕用无菌敷料包扎患肢［3］。# z' ^6 ^! s% J* H, U0 W
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1.3护理' Z& p; L, ^, _9 {( i ~; t
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1.3.1术前准备（1）心理护理，配合医师向患者及家属介绍干细胞移植的临床意义，列举手术成功病例，增强患者对手术的信心，配合手术治疗，并一对一的进行术前健康教育指导。关心体贴患者，加强沟通，强调手术的必要性［4］。介绍手术过程中需要患者配合的地方及术中、术后可能出现的各种情况。（2）手术区域备皮，术前6 h禁食，4 h禁水。遵医嘱术前30 min给予阿托品1 mg肌肉注射。
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& f' c& H0 t1 _( ?2 K& L1.3.2出现不良反应对症处理应用药物期间，患者可出现发热，周身酸痛，感冒样症状等不良反应，给予对症处理，消除患者紧张情绪。
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1.3.3采集干细胞专人负责，采集过程中观察患者有无口干、心悸、胸闷、四肢麻木等异常表现，一旦发生立即报告医生，并协助对症处理。本组采集212例，过程均顺利。仅22例出现手脚、口唇麻木，给予10%葡萄糖酸钙10~20 ml口服后症状缓解。1 M% s1 m: W4 ?5 l
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1.3.4术后护理（1）观察生命体征，术后严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、血糖及患者意识状态、神志、面色变化，并做好记录。术后给予低流量吸氧2~4 h。（2）体位护理：给予去枕平卧位6 h，保持呼吸道通畅；观察穿刺点有无红肿、渗出，敷料固定是否完好。（3）有效止痛，根据病情使用止痛剂，充分止痛，有效止痛，可使肌肉放松,有利于干细胞生存，减轻患者术后痛苦，消除紧张、恐惧心理。（4）饮食护理：术后患者麻醉清醒后可适量先饮水，如无呛咳可正常进食，同时应注意监测血糖变化，血糖控制在7.8~11.1 mmol/L，饮食应易消化、清淡，富含维生素、蛋白质。（5）功能锻炼：术后24~48 h可以解除敷料包扎，穿着宽松、干净棉质裤袜，注意保暖。禁止在足部放置热水袋或热敷及用火炉烤脚取暖，避免烫伤，禁止吸烟，选择合适的鞋袜。可适当下地活动，避免负重，注意卧床休息，睡觉时患肢抬高15°~30°。
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2结果/ ^8 F% z% C4 u* B0 |
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随访212例患者，随访时间为6个月。术后每个月定期电话随访症状变化情况，6个月后复查皮温、经皮氧分压、踝肱比。随访疼痛、冷感、跛行距离，观察溃疡及坏疽情况。（1）患者疼痛的缓解率为76.41%（162/212），冷感缓解率为79.70%（169/212），跛行好转率为52.80%（112/212），溃疡好转率为58%（123例/212例），坏疽截肢6例，脱落愈合23例。无变化4例，扩大2例。（2）患肢皮温上升（28.6±1.2）℃~（30.5±2.4）℃；经皮氧分压上升（3.4±0.64）kPa~（3.9±0.8）kPa；踝肱比无明显变化（0.45±0.36）。3讨论- u7 O( `2 z$ C! z4 j# _
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形成糖尿病足的根本原因是下肢动脉慢性闭塞，造成下肢远端组织缺血缺氧，轻者可造成组织细胞变性，出现间歇性跛行、静息痛等，重者组织细胞坏死，出现下肢远端组织坏死、坏疽。截肢往往是医生和患者的唯一选择，但因血管闭塞不得不提高截肢平面而且需要多次进行，致死、致残率高，然而截肢不仅影响了患者的生活质量，也给社会和家庭增加了负担，针对糖尿病足发生的根本原因是下肢动脉闭塞，而单纯药物治疗又难以达到满意效果的现状，开展出一些较好的治疗手段，干细胞移植就是近几年发展起来的先进技术之一。干细胞是在生命的成长和发育中起主干作用的原始细胞，它具有自我更新、高度增殖和多项分化的潜能。人体干细胞的80%储存于骨髓中。骨髓干细胞来源于骨髓的内皮祖细胞，它能够在肌肉内分化成血管性内皮细胞，促进侧支循环的建立，从根本上解决了下肢组织血供问题。正常生理条件下的干细胞不能满足移植需要，药物动员后加速了骨髓干细胞的生成和释放，可使干细胞增加20~30倍，满足移植的需要，干细胞取自患者本人，因此不存在免疫排斥。从国内外应用情况来看，使糖尿病足的症状得到了缓解，特别对因严重下肢动脉缺血引起的足部疼痛、溃烂、坏疽可降低截肢平面甚至避免截肢的良好效果，明显提高患者生活质量，因此外周血干细胞移植治疗糖尿病足是安全、简便和有效的。充分说明这一技术的可行性。在外周血干细胞移植的过程中，护理工作极为重要，完善的术前准备，术中配合，术后健康指导及有效的心理护理和疏导，严格的无菌技术是手术治疗顺利的根本保证。. ]' O1 N, g4 S! Z
【参考文献】
! ~( K6 a3 `3 m; _1 王卫华，张月英.糖尿病足的防护体会.临床医药实践杂志，2007，16（4）：306-307.& [! @. x$ @ p$ n; f% I- ?" M
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. I+ K( v( U: n. Z 2 钱爱民，李晓强.自体外周血干细胞移植治疗.老年人慢性下肢缺血临床研究.南通大学学报（医学版），2007，27（2）：109-110.
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3 许忆峰，杨晓凤，吴雁翔，等.自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病43例6个月后疗效评估.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（3）：534-535.
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1 b& g8 Q: d1 k0 `& N0 S$ X 4 刘德线.糖尿病足的治疗与防护的护理体会.重庆医学，2007，36（8）：767. |
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