显微镜下带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉

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作者：张林昌  赵世来  李  萍作者单位：天津市第五中心医院眼科 2 b7 ^/ j; f2 b  e
                  
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/ G* A$ \1 |% _1 L2 O          【摘要】  目的  观察胬肉切除联合带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的疗效，探讨降低翼状胬肉术后复发率的方法。方法  翼状胬肉患者376例（398只眼），在手术显微镜下行胬肉切除联合带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植术，观察术后效果。结果  术后1周左右水肿消退，植片红润，与植床融合。随访6～36个月，原发性翼状胬肉术后复发率为0.82%，复发性翼状胬肉复发率为6.5%。结论  显微镜下带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植是治疗翼状胬肉的一种有效的方法。 % u, B, r. ?  l* h! o& J$ \
          【关键词】翼状胬肉  角膜缘干细胞  移植' O4 n( _0 X4 u+ d" g9 V" o5 U
                  　　翼状胬肉是眼科常见疾病之一，其发生与多种理化及遗传因素有关，主要的治疗方法是手术治疗，但单纯切除复发率高，可高达 30%～70%。我院自2000年以来，在手术显微镜下切除胬肉联合带结膜瓣自体角膜缘干细胞移植方法治疗翼状胬肉，它既可以为病变区角膜缘提供健康的上皮来源，还可以有效的阻止异常结膜源性组织增生，防止翼状胬肉的复发，取得了较好的效果，现报道如下。( U5 ?. _; r, G9 p" G4 @! \! [" Y) o
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　　1资料与方法
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　　1.1一般资料翼状胬肉患者376例（398只眼），男96例97只眼，女280例301只眼，年龄19~77岁，平均47岁。367只眼原发性翼状胬肉，其头部侵入角膜缘内3～6mm，31只眼复发性翼状胬肉，胬肉头端侵入角膜3～5mm，胬肉呈持续增大趋势，用药物无法控制，本次手术与初次手术时间相隔3～9个月。
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" W7 O9 y* R8 r　　1.2手术方法手术均在表麻加局麻、手术显微镜下进行。用表面麻醉剂爱尔凯因点术眼2次后，开睑器开睑，将2%利多卡因注射液注射于胬肉部位球结膜下，距角膜缘4mm处纵行切开球结膜，超过胬肉上下范围并用剪刀向角膜缘方向剪开胬肉上面的球结膜至角膜缘，向内钝行分离球结膜及其下面的胬肉组织至半月皱襞处，用15号刀片从角膜浅层分离胬肉头部和颈部过角膜缘，尽量切除角膜上增生组织至干净，再提起胬肉用剪刀分离体部，将巩膜表面增生组织清除干净，剪除胬肉头、颈、体部(注意不要伤及内直肌)，烧灼止血。取同眼颞上方宽约4mm结膜移植片时应略带少许透明角膜组织约1mm宽，长度视切除胬肉范围大小而定。方法为:浅层结膜下推入麻药0.2ml，距角膜缘后约4mm处用剪刀剪取与手术部位大小及形状相似的结膜组织分离至角膜缘，再用角膜隧道刀向前做一角膜缘板层分离至角膜缘内1mm处，然后将分离的角膜缘板层连同球结膜一并剪下，上皮面向上，角膜侧向前，植片角膜缘与胬肉切除处角膜缘对合，用10/0显微尼龙缝线带浅层巩膜缝合固定植片两侧，植片所带结膜瓣与自体结膜残缘连续缝合，起始针和最后一针要带浅层巩膜缝合。取材部位无需处理，让其自行修复。术毕结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松2.5mg，涂抗生素眼膏，加压包扎术眼。术后处理：术后24h换药，观察角膜创口愈合情况，每天换药并滴典必殊滴眼液。10~12d拆线，以后继续用眼液2～3周，随访6～36个月，平均 12个月。6 l% z! ?( T4 ?5 P3 f

8 G$ h& W; ^+ x6 v+ o; K6 Z& ^　　2结果
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　　术后情况观察：术后早期眼部均有轻度充血、水肿和异物刺激感，3～4d后逐渐减轻。1周左右水肿消退，植片红润，与植床融合。裂隙灯显微镜下检查角膜缘上皮移植创面光滑、平整，植片无明显水肿、浑浊。用1%荧光素钠染色检查术后角膜创面愈合速度，角膜创面平均修复时间为6d，所有术眼均未见植片感染或排斥反应发生。供区的创伤部位术后1周创面平整、缺损部位被自动移行之结膜组织充填覆盖，无睑球粘连等并发症出现。术后随访：经过6～36个月的随访观察，平均随访 12个月，术眼外观均明显改善，80%以上的眼较术前有不同程度的视力提高。未见植片排斥反应发生。术眼角膜光滑，无明显云（斑）翳形成，1眼在植片球结膜对接处有小球样肉芽组织增生，观察3个月后予切除愈合良好。31眼复发性翼状胬肉中，2只眼复发，复发率为6.5%；367眼原发性翼状胬肉中，38眼复发，术后复发率为0.82%。7 n4 ?( ]  h; i) @) p9 O' m3 m+ F
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　　3讨论
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" n6 D: E9 Y, Z5 g& K　　翼状胬肉是眼科常见病，也是术后复发率较高的一种眼病。过去采用翼状胬肉切除联合激光、冷冻以及抗代谢药物局部使用等多种方法，但疗效不佳，复发率仍居高不下，达 30％～70％［1］。自国内陆续报道采用翼状胬肉联合自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉后，复发率大大降低［2］。角膜缘干细胞位于角膜缘基底部，含有丰富的蛋白酶，具有增殖潜力高、细胞周期长、分化程度低、呈向心运动，不表达角膜蛋白K3等特性。角膜缘干细胞的增殖、分化及细胞的向心性移行可修复、稳定受损角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成。角膜缘干细胞的缺失或功能低下可使角膜上皮增殖能力丧失，角膜缘屏障功能下降，导致结膜上皮长入和新生血管形成等［3］。亦有研究认为，翼状胬肉组织的形成与角膜缘干细胞变性和缺乏密切相关［4］。自体角膜缘干细胞移植对重建眼表功能、恢复眼表结构、防止翼状胬肉复发及保持角膜上皮完整性等方面起着重要作用。本手术具有操作简便、取材方便、无并发症、复发率低等诸多优点。但在行手术时应注意：手术应在显微镜下进行，操作必须谨慎、细致；分离胬肉头部时手术刀紧贴角膜表面，避免过深甚至穿透角膜；切除胬肉组织应尽量彻底、干净，烧灼角巩缘血管，以减少新生血管的侵入,降低复发率；取带结膜瓣自体角膜缘上皮组织应尽量薄一些，如带筋膜组织使皮片过厚，会影响术后植片在植床上生长、愈合。由于干细胞具有在组织创伤时能应激性增殖的特征，自体角膜缘部上皮移植向术后缺损区提供了干细胞，使角膜上皮细胞生长快，同时象一道堤坝样阻止了结膜血管长入缺损区，从而使复发率大大下降；取材时范围不要超过全角膜缘的1/3，以防发生角膜功能失代偿，诱发供眼干细胞缺乏，另外角膜缘也不能取得过深，否则术后易发生假性胬肉；移植片面积要比胬肉区角膜缘稍大；术中要绝对保证植片与植床角（结）膜缘的对位缝合，避免植入性的上皮囊肿和肉芽组织增生；角膜上切口必须超过翼状胬肉头部1mm，胬肉下的变性结膜组织，其切除范围要比胬肉大一些，但应注意避免损伤眼肌。在植片固定时，应注意上皮面向上，将植片的角膜缘侧与植床的角膜缘侧相吻合，且对合整齐，术毕把植片下的积液压出，使之紧贴在巩膜上，以利于角膜缘上皮的修复，恢复干细胞的数量及功能，重建角结膜屏障，有效防止新生血管膜的形成和胬肉复发。本研究表明胬肉切除联合带结膜瓣角膜缘干细胞移植是治疗翼状胬肉较好的方法。角膜缘移植片存活、增殖后起到机械屏障作用，抑制结膜向角膜移行，并且能够稳定眼表结构，维持眼表系统的解剖和泪膜生理平衡。角膜上皮修复时间较短，因为修复的上皮来源于邻近角膜的上皮基底细胞和角膜缘上皮移植片，这样就比单纯胬肉切除后的角膜上皮修复时间短，因为后者角膜上皮的修复仅直接来源于邻近角膜的上皮基底细胞。翼状胬肉复发原因分析 一般认为翼状胬肉复发的危险因素［3］：1）年龄较小者，尤其是4 J8 ~, N2 x( C0 o! m2 d3 p5 F/ u* `' v
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