角膜缘干细胞移植技术及临床结果（三）手术方案及临床结果

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陆续通过3-4个帖子，全面介绍角膜缘干细胞缺损临床治疗的手术方法和临床结果" [) Q7 q# r( N: p
这是第三篇 角膜缘干细胞移植的手术方案& r9 \1 N* R5 o7 W

% Z2 w' O, E& A5 Z1.4 角膜缘干细胞移植的手术方案" P. y7 k, y9 a

9 N8 {2 }, r! ?- ~% f& f9 ]1.4.1 结膜角膜缘自体移植（Conjunctival Limbal Autograft, CLAU）
( A5 o* W+ _/ E- C' `3 VKenyon and Tseng于1989年首次报道之后，作为单眼角膜缘干细胞缺损的手术疗法--从健康眼中取出一部分角膜缘组织移植到损伤眼--CLAU被迅速普及，并且在完全缺损的情况下也有疗效。在碱烧伤的急性期，眼表会有严重的炎症反应和缺血症状，这些都可能大大降低CLAU的成功率，所以更科学的做法是，首先在受伤的眼表覆盖一层保护性的羊膜以抑制炎症反应，促进上皮生长，防止睑球粘连以及其他组织的粘连。4 T, r# W" a# n: o' |
由于CLAU要求从正常眼表取下很大一部分角膜缘组织，所以势必会给正常眼造成部分角膜缘干细胞缺损的情况，因此在术后也应该在正常眼上覆盖一层保护性羊膜来促进剩余的角膜缘干细胞重建眼表，但也存在一定概率的健康眼不能痊愈的风险6 Y% V2 M3 M5 g$ W  w: l  H

, l/ z3 P- R: B6 n/ X* m1.4.2 亲属结膜角膜缘异体移植# M; H1 N" J( W) E. d- B8 F/ M$ ?$ F
当双眼的角膜缘干细胞都缺损的情况发生时，只能够使用同种异体的角膜缘组织对眼表进行修复，从健在的亲属眼睛表面取下一部分角膜缘组织并移植到患处的手术就叫做亲属结膜角膜缘同种异体移植（Living-related Conjunctival Limbal Allograft Transplant,Ir-CLAL）。手术技巧跟CLAU是一样的，也需要在术后对健康眼进行羊膜治疗，促进角膜缘干细胞再生。但是除非受体和供体组织非常匹配，免疫排至反应必须得到有效抑制。! U" D* y  }; L8 E5 J2 N9 W
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1.4.2.1 CLAU和Ir-CLAL的临床结果/ Y  O' {1 Q2 ?
这两个手术的临床结果非常喜人…Kenyon and Tseng报道平均2年的观察期内，接受CLAU的病人有95%手术成功，Jenkins et al.报道的2年内CLAU成功率为60%，Santos et al.报道1年成功率40%，第二年降到了33%；Kwitko et al.报道Ir-CLAL 17个月的成功率为91.6%,Rao et al.报道17月成功率77.8%，另有人报道26个月的成功率为80%。+ j, {7 _+ z. J, M% Q3 B6 A2 ?; j
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1.4.3 角膜缘同种异体移植（Keratolimbal Allograft Transplant,KLAL）! `) X$ `3 U+ b7 O% E# y1 r3 J0 L
第三种手术方案是将尸体的角膜缘组织作为供体组织，移植到患者角膜缘区域。这项技术可以治疗双眼角膜缘缺损的病人，也可以治疗那些单眼干细胞缺损的，但是不想进行对健康眼有害的CLAU的病人。如果基质浑浊，也可以同时进行穿透性角膜移植（PKP），很多学者建议如果要进行穿透性角膜移植，最好是3-4个月之后等到炎症反应消除之后，这样有利于减少排异反应，增加移植角膜片的存活时间。  A9 I7 V. S/ Y/ C, R
由于移植的角膜缘组织是同种异体的，KLAL也需要和Ir-CLAL相同的免疫抑制治疗。尽管进行了各种药物干预，KLAL的5年期成功率还是不太乐观，分别为51%（Solomon et al）、44.6%（Tsubota et al.）和21.2%（Ilari and Daya），因此同种异体的免疫排斥仍是手术成功与否的制约因素。由于羊膜有抑制炎症反应的功效，所以在移植之后通常也会在眼表缝一层保护性的羊膜。
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; a" G0 S& C+ H) h6 H1.4.4 角膜缘干细胞体外扩增培养后移植. m0 n8 x+ c% Y" B
这项技术的灵感得益于组织工程皮肤移植领域，现在已经成为了角膜缘干细胞移植的主流。其中，对于角膜缘干细胞的体外培养没有统一的操作标准，有人将很小一块角膜缘组织放置在羊膜上进行培养，待其迁出并长满整个羊膜之后，再进行移植，在这个培养方案中，羊膜模拟了角膜缘干细胞生长生境。另一个培养方案叫做“悬浮细胞培养系统”，即将取下的角膜缘组织用胶原酶和胰酶进行消化，形成单个游离细胞，将他们接种在铺有3T3饲养层细胞的羊膜上进行体外扩增。有人用降解速度较快的纤维蛋白替代羊膜作为细胞载体，但无论是羊膜还是其他物质做载体，也无论是用悬浮培养还是组织块培养法，还没有人能够将他们各自的疗效和成功率在临床上进行比较，也就是说哪一项方案更为优越就不得而知。
6 q2 R' f/ t: \' s# o1997年Pellegrini et al.首次开创了体外培养角膜缘干细胞移植，之后又出现了17分不同的临床结果的报道，另有4篇关于应用口腔上皮细胞作为种子细胞治疗角膜缘干细胞缺损的临床报道（详情请看角膜上皮干细胞板块精华帖“From benchtop to Bedside”）。总体而言，他们的成功率从33%-100%不等，平均为77%。9 |. R" v$ s: ]) L1 m6 T% N8 j
体外培养角膜缘干细胞移植术比起传统的角膜缘组织块移植有着理论上的优势：比起CLAU和 Ir-CLAL，它对角膜缘组织的需求更小，这样可以把对健康眼的伤害降到最低。另外，由于体外培养的组织工程物种不含有免疫细胞，因此降低了同种异体免疫排斥的风险。* W+ T$ V7 C! c% S6 ^
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