CAR-T治疗白血病奇效的原因

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情理之中意料之外的收获

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* D8 A8 }+ ]# ~( H- r5 Z" f% }【提出问题】
" n. f; ~" Z2 V/ \为什么CAR-T治疗CD19+白血病有奇效，但针对其它抗原和肿瘤的效果则表现不是很突出？fig27 w: ?# m9 r& ~
【分析问题】$ O, e( E8 R/ f+ A7 M. \: Z
1 奇效的原因分析：CD19+恶性血液病细胞对CAR-T杀伤易感性增加？或CD19-CAR赋予了T细胞更强的功能？其它？
; h0 @7 y/ n" k" p1 ?. h2 效差的原因分析：实体瘤的特殊性（物理屏障、微环境、局部数量关系等）？CAR的差异（结构组成及功能包括crosstalk效应等）？其它？9 J) S% y: I& `" K& G9 @6 O( z1 P. V
【关联线索】8 e) t. |& n! |$ j, e" A
1 过继转移治疗ACT的治疗效果有赖于输注细胞在体内的扩增和持续存活； T细胞衰竭影响其的持续存活能力，是决定ACT疗效的重要因素；: w( l8 ^& C' V4 w6 U
2 慢性（持续低水平）活化信号可以导致T效应细胞衰竭（主要表现为增殖能力、细胞因子分泌能力的下降，同时抑制性受体PD-1、TIM-3 、LAG-3的表达和凋亡的增多等）；
3 ?5 E. F5 j- l1 D) F3 第二代CAR常用的共刺激信号为CD28和4-1BB功能域，已经发现含4-1BB的CD19-CAR更有利于细胞的体内持续存在。
! u& v) J3 p2 g# K, X) ~1 k+ @) @% T【解决问题】
8 V+ B1 B; d7 B+ r$ J1. CD19-CAR优于其它CAR？其它CAR表现出来什么问题？9 f1 p; M- r* h) G
与CD19.28z CAR-T细胞不同，以针对双唾液酸神经节苷脂GD2（肉瘤抗原）的CAR为主要对象进行研究，发现虽然GD2.28z CAR-T细胞体外杀伤活性很强，但体内抗瘤效果不符合预期；而且GD2.28z CAR-T细胞体外扩增至5天起就逐渐表现出明显的衰竭表型；另外3种CAR也程度不等地类似；Fig3
1 _: z: v! K4 b9 @机制分析：双CAR转染等实验说明，T细胞的衰竭效应与非抗原依赖的GD2.28z CAR聚集引起自发兴奋信号转导（CD3-ζ磷酸化）相关； CD19-CAR特殊在于不（明显）聚集。Fig46 R9 [: j* ?- ]" w( R3 W, J  V
2. CAR结构的问题？
  t+ v1 T) t" e6 c2 L通过氨基酸置换突变等研究结合早期研究报道，发现CAR自发兴奋是由于胞外的scFv之间的自交联（寡聚化）引起的；寡聚发生与CD28/CD3的信号功能域、抗体链接区和隔离区无关，抗体可变区的框架结构区域才是聚集的罪魁祸首。; H, }' A& R0 Y# i$ {, o. Q6 r) `
与第一代CAR比较，或去除CD3-ζ功能域，发现CD3-ζ信号转导在导致衰竭中的核心作用，而CD28信号有促进衰竭效果。Fig5
9 c' ~: K2 K) m, K. J3. 如何改善？
* H4 x3 K& t2 c2 t用4-1BB功能域替换CD28的可以改善细胞衰竭情况并增强疗效（包括对CD19-CAR的改构），作者首次证明4-1BB的胞内信号结构域的抗T细胞衰竭功能；
! t2 w; \3 B- q# {8 f( J0 u机制：可能与下调衰竭相关分子同时上调缺氧反应、细胞代谢和抑制凋亡相关通路分子相关，有待进一步研究。Fig6
! C6 u, y0 x  q8 Z' V【意义】
- I' ?1 y: ~# u1 \6 h对CAR-T治疗白血病奇效一种合理的解释，对改造CAR及改进CAR-T疗效有重要意义；重要提示：制备中细胞衰竭状态的常规分析；体外杀伤活性质控不够，细胞因子分泌能力监测更有用； CD19-CAR-T应该作为常规阳性对照？……
% K& o7 d* I& \% B5 G8 L% e【讨论】- s* e/ D# c; x$ X
1 白血病治疗的奇效是一种必然中的偶然：CD19.28z CAR结构是所研究含CD28的CAR结构中导致衰竭效应最小的；
2 \, t- \6 C4 \. d/ b- U6 f) K2 巧合的还有作者用的GD2.28z CAR是自残最明显的；5 ?) j1 j0 S. n9 E- f6 t
3 该工作应该还只是部分回答了最初的问题，因为CD19.28z CAR好，为什么仍然还有效果差的？其它CAR有问题，为什么也有效果非常好的？（需要对已公布临床结果重新分析评价？）
3 m) C$ Y1 `8 @9 f; }5 P7 w( g2 }4 文章标题与研究/写作主旨思路不太一致，而且严谨度不够（什么形式的4-1BB）；而且不同CAR的比较实验中数量不够多？含CD28功能域的第二代CAR疗效还不如第一代CAR？2 E# s: c! E" P* D, ^1 O
5 如何改变scFv的好交联属性是改善CAR的关键？！4-1BB改善的机制研究较匆忙，转录组分析外更应该对CAR进行CoIP分析等信号转导研究？CD28与4-1BB功能域的差异？4-1BB改变了scFv的聚集？ 4-1BB替换时跨膜区也变了，影响几何？
0 V+ F& I, k! \: n6 期待：改善后的第二代CAR临床疗效又会如何？白血病的疗效还可以进一步改善提高？第三代（CD28-4-1BB联用）CAR中CD28的效应？$ ?* Y8 M7 U6 J
7 期待：检查点抗体联合应用的疗效改善提示这些抗体有助于对抗衰竭？应该重视如何对抗衰竭（或复能）的研究；8 ^, q0 h% O% w' R0 M" w2 Q
8 结语：CAR的本质是集约一体化信号识别转导器；这个仪器可以为刺客（T细胞）重新设定目标，并让他少束缚而高机动性，但（目前大部分）该设备也会拖刺客的后腿。* n$ @  V3 |8 ]$ |

xzygto

MARK,好文！

我是丁香

楼主厉害