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发表于 2015-8-5 09:18 |只看该作者 |倒序浏览 |打印

1 ~* M' G1 _) l
自体免疫细胞治疗肿瘤原理4 K% s4 Y1 H7 H9 F: C# t0 Z( H
免疫系统是人体的防御体系，一方面发挥着清除细菌、病毒、外来异物的功能，另一方面清除体内衰老细胞以及发生突变的细胞（有的突变细胞会变成癌细胞）。机体免疫系统和癌细胞相互博弈的结果决定了肿瘤的最终演变。对于健康人来说，其免疫系统的强大足以及时清除突变的癌细胞。但对于癌症病人来说，机体普遍存在免疫功能低下，不能有效地识别、杀伤肿瘤细胞；同时，肿瘤细胞通过多种机制来逃逸免疫细胞的识别与杀伤,使肿瘤细胞大量增殖，会进—步抑制患者的免疫功能。免疫治疗就是借助分子生物学和细胞工程技术，提高肿瘤的免疫原性，给机体补充足够数量且功能正常的免疫细胞和相关分子，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，提高肿瘤对机体抗肿瘤免疫效应的敏感性，在体内、外诱导肿瘤特异性和非特异性效应细胞和分子，最终达到清除肿瘤之目的。2 B$ u. P: y% A' y- T
! H; Y2 n7 q' s* B5 z' Q) j
免疫细胞治疗作用除了直接杀死肿瘤细胞外，在病人体内肿瘤细胞负荷明显降低时，通过清除微小残留病灶、抑制残留肿瘤细胞增殖的方式来达到治疗肿瘤的目的。免疫细胞治疗正是通过人为的干预，来调动机体自身的免疫系统对癌细胞进行杀灭和抑制其增殖。
大量动物实验及临床治疗结果均提示机体的免疫系统具有清除肿瘤的作用，在原发性肿瘤手术切除或经氩氦刀等微创手术消融掉局部肿瘤后，用自体免疫细胞治疗方法能杀灭剩余的肿瘤细胞，消除复发、转移的因素，增加治愈的可能性，延长生存时间，提高生活质量。/ `+ w) K: T0 J9 R

肿瘤免疫治疗发展趋势0 d2 I7 ~! y# b0 X7 Y+ ?% K4 i
是继传统手术、化疗、放疗和靶向疗法（小分子靶向药物和单克隆抗体）后，肿瘤治疗领域最有潜力治愈肿瘤的一种治疗方法,2013年底被美国《Science》杂志评为年度十大科学突破首位。以检验点抗体（抗CTLA-4和抗PD-1单抗）和CART技术为代表的免疫治疗手段已在临床上显示出惊人的治疗效果。近年来，国内外大型药企和上市企业陆续介入肿瘤免疫治疗领域，标志着肿瘤治疗新纪元的开始。我国按照第三类医疗技术进行管理，作为三甲医院的临床肿瘤治疗项目。部分省市已纳入医保报销范围。

3 E1 Z/ x% b: V  h  d2 e. }
免疫治疗理念/ e9 U7 C7 \6 B. `4 Q6 O5 A
选择恶性肿瘤治疗方法时，不仅要考虑杀灭肿瘤细胞的能力，更必须考虑该治疗方法对机体内环境的干扰程度及毒副反应。任何一种治疗手段，如果在杀死肿瘤细胞的同时，对病人造成极大的痛苦和伤害，甚至危及生命，该方法就是不可取的。免疫治疗正是适应了这一需求，即在杀死肿瘤细胞的同时，整体提高病人的免疫机能。
$ `# g( k, d# s/ }$ m+ p

自体免疫细胞治疗的主要作用- D9 j5 }4 X8 X; F; W) r# z) m
免疫治疗可全身性杀伤肿瘤细胞，提高机体免疫功能。由于是自身的免疫细胞，本身无毒副作用，与放化疗联合应用时除了可抵消部分放化疗的毒副作用外，并可起到增敏作用。

免疫治疗区别于传统治疗手段的特点4 k  k" \2 l# i2 d' ^& N
u 免疫治疗主要是调整机体免疫系统而不是肿瘤细胞，因此可用于对各种肿瘤的治疗（T细胞淋巴瘤除外），与中医治疗肿瘤的“扶正祛邪”理论异曲同工。
u 由于免疫应答在体内的动态变化，使其在杀瘤功能方面具有多样性（清除治疗诱导的耐受和静息肿瘤细胞），由此减少了潜在肿瘤耐受的可能性。
u 免疫应答具有记忆特征，由此可在体内发挥持续杀瘤活性。9 `: N4 t  b( Z3 ]4 B

为什么需要免疫治疗？$ j% L1 `+ W. m* ^5 C, ?
这是由于手术治疗根治性切除率低、术后复发转移率高、 5年存活率低。即使是早期病变，不少肿瘤仍有较高的转移率。而放射治疗和化疗虽对多种晚期恶性肿瘤均有较高的近期有效率, 但对生存期延长效果不满意（不能去除耐受细胞）。因此,有效的免疫细胞治疗联合手术、放疗和化疗可延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）,从而改善患者生存质量（QOL）,提高肿瘤治愈率。7 f( c# Y7 d/ l( f/ p0 |  Z* f  Z
* [5 C; N2 \0 M5 _
何时选择免疫治疗最合适？. X2 w6 K9 W9 M' Q& x
肿瘤病人体内肿瘤负荷最低时期，是免疫治疗最佳时机。免疫治疗应参与肿瘤治疗的全疗程，可与传统的手术、放疗、化疗协同，进行肿瘤综合治疗。
4 I* n6 \; T4 `6 L7 T# o
机体免疫系统与肿瘤的关系# k4 Y. \; y9 _/ x+ T
机体免疫系统具有一个十分完备的监视功能，能精确区分“自己”和“非己”，一方面清除细菌、病毒等外来异物，另一方面清除体内衰老的无功能细胞以及发生突变的细胞。据估计，一个人身上每天有10个14次方，即100万亿个细胞在复制，在复制中，约有万分之一到百万分之一的细胞会出现差错。也就是说，每天有100万到1亿个细胞可发生突变。突变细胞可进一步转变为癌细胞。当机体免疫监视功能被削弱时，便为体内肿瘤的发生提供了有利的条件。4 X* C4 _! t: v; G
* j. T$ B& t7 b

免疫治疗主要方法4 C& [9 s$ P/ b0 Y. n0 [- O+ `; {+ x0 q
按其组成成分，可将免疫治疗分为四类：肿瘤疫苗,如卡介苗、DC疫苗；非特异性免疫增强剂，如短小棒状杆菌，胸腺肽，干扰素，白细胞介素-2；单克隆抗体（现在的部分靶向药物）；过继免疫细胞治疗等。

免疫细胞治疗肿瘤的理论依据
业已证明，机体基因突变和免疫功能低下是肿瘤发生的重要原因。免疫细胞除了直接清除肿瘤细胞的功能外，也可通过诱导和增强抗肿瘤免疫反应以达到间接清除肿瘤细胞的功能。此外，免疫细胞可改变肿瘤组织中一些免疫细胞亚型或/和细胞因子的组成及比例，扭转肿瘤微环境中失去的免疫平衡以克服炎症反应对肿瘤进展的促进作用。生物治疗是全身性治疗手段。
( x* B+ Y- }( Z+ f& j# Z
什么是抗肿瘤过继性细胞免疫治疗？
过继性免疫效应细胞治疗(Adoptive Cell Transfer,ACT)技术是指从肿瘤患者中分离免疫活性细胞,在体外进行扩增和功能鉴定,然后向患者传输,从而直接杀伤肿瘤或激发机体的免疫应答以杀伤肿瘤细胞。被认为是一种利用自体或异体免疫细胞来替换、修复和增强肿瘤病人机体免疫功能的临床治疗策略。0 p1 R  Q+ B- O8 B* c& ], j- l
7 V/ y) g& z8 U0 P0 G  \
过继性免疫细胞治疗种类有哪些？
主要分肿瘤抗原靶向治疗和非靶向治疗两大类：
1.  肿瘤抗原靶向治疗 (已知抗原）
l  Dendritic Cell (DC) 治疗 8 ?% E7 L9 G* x: m1 _
l  Tumor InfiltratingCell (TIL) 治疗
l  CART Cell 治疗 + p) {* U+ b- Y, ?4 W. b! J
l  CTL TCR 治疗
2.  肿瘤抗原非靶向治疗(未知抗原）
l  Double Negative TCell (DNT) 治疗 5 c, F1 M# U/ E) @$ {: y
l  Cytokine InducedKiller (CIK) 治疗 , ^/ z- j' |/ f* n( i4 `$ S3 [) C
l  Natural Killer （NK）Cell 治疗 7 W  K4 o) h% r% E" i8 D/ X1 ]
l  Gamma-Delta T (γδT)Cell 治疗 , M4 F) a" |, T% a1 n* r' c
l  Functional T cell 治疗
+ _: T- o2 }9 a4 c5 }
Dendritic Cell (DC) 治疗肿瘤的适应症和疗效如何？3 @- W4 i$ J( T7 u9 w
DC细胞 (Dendritic Cell，即树突状细胞)，是正常人体内存在的具有强大抗原递呈功能的一类特殊细胞，能够直接获取、加工和递呈肿瘤细胞上的抗原，刺激体内初始型T细胞活化免疫应答的“启动者”扮演 “雷达”角色，由加拿大学者Steinman于1973年发现，获得2011年诺贝尔医学奖。2010年，美国Dendreon 公司的自体细胞免疫疗Sipuleucel-T 或 “Provenge”（普罗文奇） ——特异性靶标肿瘤疫苗获FDA批准。它是通过提取患者自身的DC细胞进行培养，再将其重新输入患者体内。体外培养时，DC细胞需要与免疫刺激因子(GM-CSF)以及前列腺酸性磷酸酶（PAP）抗原共同孵育，PAP 抗原是95% 前列腺癌细胞上出现的细胞表面蛋白。用于治疗晚期转移性其它治疗无效性前列腺癌患者。平均每位患者的生存期延长了4.5个月。对于晚期前列腺癌的治疗而言，这已是很大的进步。 2014年1月，美国Biovest公司治疗非霍奇金滤泡淋巴瘤的抗癌疫BiovaxID 获得欧盟的上市许可申请。接受BiovaxID患者的无病生存时间为44.2月，而接受对照组疫苗的患者为30.6个月，延长了47%。
8 K. E; }! J% u6 z! M. \$ j* `+ T
Tumor Infiltrating Lymphocyte (TIL) 和CTL TCR 治疗疗效如何？. K& u( t3 Z" h4 y- U2 O% M' e
TIL（Tumor Infiltrating Lymphocyte,TIL）又称肿瘤浸润性淋巴细胞，是从肿瘤组织中分离出来的淋巴细胞,在离体培养条件下，由 IL-2诱导而成,具有特异性肿瘤杀伤活性,其主要来源主要为手术切除所获得的实体肿瘤组织和浸润淋巴结,也可以从癌性胸/腹水中分离出TIL。TIL被认为具有更强的肿瘤特异性,是目前国际上研究和应用的主要免疫疗法，可使55%转移性黑色素瘤病人肿块缩小（Rosenberg SA. N EnglJ Med.(319):1676-1680, 1988）。- r$ B" Z+ O# O7 |; n3 X/ f2 L1 t
CTL TCR基因治疗:T细胞对肿瘤抗原的识别主要是通过T细胞受体（TCR）识别肿瘤细胞表面的HLA-肽复合物,因此,T细胞对肿瘤抗原识别的特异性取决于T其表面的TCR。利用分子生物学的手段克隆肿瘤特异性T细胞的TCR,并通过构建含TCR的病毒载体,把TCR转入正常的 T细胞中,使这些T细胞因携带肿瘤特异性TCR而成为特异性肿瘤杀伤细胞。在已进行的临床试验中,TCR基因转染的T细胞过继回输可以介导肿瘤的消退,这些回输的T细胞可以在体内存活半年以上。肿瘤浸润性淋巴细胞和转染有针对肿瘤靶向性T细胞受体的细胞毒性T细胞能使49-72%转移性黑色素瘤病人肿瘤缩小， 40%病人肿瘤完全消失持续3-7年（Nature Review 2011. 8:577-585）。寻找有效的肿瘤靶抗原，克隆高亲和性的TCR受体以及优化TCR的转化效率仍是目前的研究重点。

什么是CART细胞？治疗肿瘤的适应症和疗效如何？' E" u3 o: g: r2 L* r9 A
嵌合型抗原受体基因修饰的T细胞（Chimeric AntigenReceptor–Modified T Cells, CART）是通过外源基因导入技术，使能特异性识别靶抗原的单克隆抗体的单链可变区（scFv）表达在T细胞表面，同时scFv通过跨膜区与人工设计的T细胞胞内的活化增殖信号域相耦连。这样，单克隆抗体对靶抗原的特异性识别与T细胞的功能相结合，产生特异性的杀伤作用。与传统的T细胞识别抗原相比,经CAR识别肿瘤抗原无须主要组织相容性复合体限制,同时 CAR可以通过增加共刺激分子信号从而增强T细胞抗肿瘤的杀伤性,因此CAR-T细胞可以克服肿瘤细胞下调主要组织相容性复合体分子和减少共刺激分子表达等免疫逃逸机制。; c! U# D. d6 L4 q% N8 g6 ^& C8 n
在近期国际肿瘤年会上,CART 细胞治疗获得了特别关注。抗 CD19 的 CART 细胞在临床治疗儿童和成人 B 细胞恶性肿瘤(包括慢性、急性淋巴细胞性白血病和B细胞淋巴瘤)的临床试验中的有效率达到60%~90%。目前,CART 细胞治疗最大的副作用是发生细胞因子释放综合征,被注入的 T 细胞杀死肿瘤细胞后可释放大量细胞因子,可能导致危险的高热和急剧的血压下降,患者一般需要在重症监护病房接受治疗，并采取额外的处理措施。% r& |: |0 \% [4 S5 ?( `
   其它正在临床试验的CART靶向抗原还包括：CD20、CD22、VEGFR、EGFR、Mesothelin和CSP4（HMWAg）等。目前,CART细胞临床试验治疗的成功主要局限于表达 CD19 抗原的血液肿瘤,对实质性肿瘤的治疗还有待突破。与常规药物的临床试验相比,这些临床试验都具有规模较小的特点。据统计（至2014年底）,用于血液系统恶性肿瘤的 CART 细胞临床试验已达到 44 个,用于实质性肿瘤的CAR-T 细胞临床试验有 27 个。
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什么是DNT细胞？它的特征有哪些？
DN（DoubleNegative）T细胞是一群CD4-CD8-CD56-阴性调节性T细胞亚群，又称为双阴性调节性T细胞（研究结果发表在世界顶级杂志（Nature Medicine 6(7): 782-789，2000）。该群细胞在正常人外周血T细胞中约占1-5%。此类细胞具Th1细胞因子表达谱（IFN-r+TNF-α+IL-2-IL-4-IL-10-IL-13-）和独特的细胞表型（CD25+CD28loCTLA-4-PD-1-）。临床前实验结果表明，该细胞具有杀死肿瘤干细胞和抵抗移植物抗宿主疾病的双重作用，因此，可从健康供血者中制备DNT细胞，是一种极有前途的抗肿瘤细胞治疗手段。瑞顺生物已从加拿大多伦多大学医学院获得该项国际专利技术在中国大陆的独家授权许可，并计划在中国市场应用此专利技术开展临床研究和产业化开发，，致力于DNT细胞技术治疗肺癌和急性粒细胞白血病的临床研究，并由此扩展到其它实体肿瘤的治疗。& a* H/ \* @" S4 m
, B6 ~6 R% c6 [1 P: C7 {% t
什么是DC-CIK细胞？治疗肿瘤的适应症和疗效如何？
又称树突状细胞-细胞因子诱导的杀伤细胞，DC+CIK如同“雷达”加“导弹”的功能：DC细胞就像“雷达”，识别体内肿瘤细胞，激活免疫应答；CIK细胞就像“导弹”，通过发挥直接细胞毒作用和分泌多种细胞毒因子，准确、有效杀死体内肿瘤细胞，对正常细胞无毒副作用。该细胞适用于除T细胞淋巴瘤外的所有肿瘤。根据国际11项注册临床试验统计结果，其肿瘤控制率达到66%，即66%的肿瘤病人经过该细胞治疗后，肿瘤细胞增长得到控制。
% J4 O6 Z7 l9 b$ x5 W8 K1 Z
什么是NK细胞？治疗肿瘤的适应症和疗效如何？
NK细胞(Natural Killer Cell)又称自然杀伤细胞。属于大颗粒淋巴细胞，来源于骨髓，占外周血淋巴细胞总数的5％-10％，是机体重要的免疫细胞，具有广谱抗肿瘤细胞作用，其不依赖于抗原刺激作用，以非特异方式直接杀伤肿瘤细胞和病毒感染的靶细胞。在机体免疫监视和早期抗感染免疫过程中起重要作用，是抗瘤免疫的第一线细胞，能迅速溶解某些肿瘤细胞。目前认为异体NK细胞治疗肿瘤效果比自体NK细胞好，但体内存活时间短。) C+ o: a( T  C+ \1 Z
/ g! C- T- Q) f
什么是γδT细胞？治疗肿瘤的适应症和疗效如何？: b5 a4 T/ p8 t
γδT细胞是非特异性免疫的免疫细胞，为主要组织相容性复合体( MHC) 非限制性细胞，具有一定的非特异性杀伤肿瘤细胞的作用，并且具有广泛的抗瘤谱。大多数为CD4和CD8分子双阴性，少数可表达CD8分子。γδT细胞主要分布于皮肤和黏膜组织，一般不超过T细胞总数的5%。是目前肿瘤治疗研究的重点之一。
' ]7 l8 q: [2 W
DC-CIK细胞优点0 N' ?, ]$ e" S: ^* v! B
1. 增殖活性高：在培养的第14天数量就可以达到几百倍；
2. 杀瘤活性高，且体内杀瘤活性的维持不需要输入大量外源IL-2的来维持；3. 杀瘤谱广，对肾癌、恶性黑色素瘤、白血病、乳腺癌、直肠癌、胃癌、肺癌、食管癌、宫颈癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤细胞都有显著的杀伤活性；- P( i; W8 W8 X$ B" ~% B) K- H

DC-CIK细胞杀肿瘤机制5 Q, q5 e* A: V" \" U3 g) u
主要包括直接杀伤、间接杀伤、诱导肿瘤细胞凋亡和激活机体免疫系统四种。3 l* E  U0 l# j% R6 H5 C1 K+ r  @

自体免疫细胞治疗的适应症
1. 血液病——白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等- N: R0 M$ r$ I& t) d* r/ g& H
2. 头面部——脑胶质瘤、脑转移癌、鼻咽癌、唇癌、舌癌等. f; d. b( _+ l& F
3. 颈部——甲状腺癌、喉癌等
4. 胸部——肺癌、食管癌、胸腺瘤、胸膜间皮瘤、乳腺癌、纵膈恶性肿瘤、肺转移癌等( ^4 }0 i) W* a, [
5. 腹部——肝癌、肝转移癌、胰腺癌、肝管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、精原细胞瘤等  k% G6 z# j* H9 n. z
6. 妇科——卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌等; g& n/ ~0 k+ l; A$ N
7. 其他——恶性黑色素瘤、骨转移癌等
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自体免疫细胞治疗的禁忌症和注意事项& p5 n. b. O( w8 c7 Z5 c. r
禁忌症：2 a6 d/ l, \" l5 V$ U. z3 X$ v* k
T细胞淋巴瘤
慎用：1 ]7 g0 }$ p3 T6 t& y" U
怀孕或哺乳期妇女慎用% A( i* }' E, K# R
14周岁以下患者慎用
注意事项：
器官移植者以及重要脏器功能衰竭或凝血功能障碍者，建议先行临床纠正，再进行物免疫治疗。
为什么在常规手术后仍需要做细胞免疫治疗？: I( u( H" I7 h( m
   对于尚未发生转移的癌症患者，手术是癌症治疗的首选方案，手术治疗的效果取决于是否能将癌病灶切除干净。但对于已经发生转移的癌症患者而言，手术难以彻底根除癌症，有些表面看到的局灶性癌症，不过是全身性病变的一个局部表现，因为只有当癌症直径达5毫米（即含有10亿癌细胞）时才能被检查出来，各种检测手段尚不能检出小于10亿癌症细胞的亚临床病变，极大多数中晚期癌症患者已具有微小转移的病灶，这些病灶需要细胞免疫治疗来进一步清除以减少复发。

在常规放、化疗及介入治疗后为什么需要细胞免疫治疗？
放疗、化疗及介入治疗等主要杀灭增值快速的癌症细胞，而对增值非常慢且对癌症复发起关键作用的肿瘤干细胞或休眠期肿瘤细胞疗效并不确切。细胞免疫治疗能够将患者体内隐藏的“定时炸弹”——肿瘤干细胞或者休眠期肿瘤细胞彻底清除，实现真正的无瘤生存。至少也会让这些病魔的种子永远沉睡于襁褓中，处于人体免疫系统的密切监视下，使复发率下降。

免疫治疗的治疗效果很慢吗？$ K+ B! l. K' G) @1 S6 Q) t; c
我们要摒弃的一个观点，就是免疫治疗是慢反应的过程。试想一下，免疫系统如果需要数周或数月才能击溃特定的病原入侵者，那么我们的生命将受到威胁。再联想到急性移植排斥，免疫系统可以在数小时内毁掉植入的器官。如果我们知道如何调控，免疫系统是能够迅速反应的，这在免疫细胞治疗黑色素瘤的反应中得到了证实，特别是当联合免疫治疗时，我们观察到免疫治疗具有快速、持久的治疗效果。我们需对肿瘤患者外周的和与肿瘤相互关联的免疫系统知晓的更多。我们也需要知道前期治疗对免疫系统的影响，不仅是化疗，也包括靶向治疗、放疗和手术的疗效，包括应用免疫治疗的时机，当然是越早应用越好。
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自体免疫细胞治疗的方案+ D8 _; }- T" v
1.与手术联合! T! E! Q/ z9 F% q: O2 a

2.与化疗联合( u% f5 }; ^) k' l/ G
# _& G( u, T% t( m  C8 G2 i0 P
3.与放疗联合; [: `/ U# v) z+ H! O% E2 f  k
+ ?9 I( d) K- ^8 X8 I' @4 s. s
4.独立应用/ W& l3 L1 t' [% G3 Z( j) I, z
+ A$ m& K# ~" O+ L9 X
9 t' b4 A  r  X  r1 N
自体免疫细胞治疗与手术、放疗、化疗如何联合应用？) a7 ~' u  Q# p% o% |' g4 y( Y3 {8 m
1.与手术联合使用方案：一般可采取术前采血术后回输，或手术一个月后进行。如遇伤口愈合不良，应推迟生物治疗；
2.与放疗联合使用方案: 可在放疗前、后进行免疫治疗，也可以在放疗期间进行免疫治疗，如放疗和免疫治疗在同一天进行时，应先放疗后回输细胞；3.与化疗联合使用方案：可以在化疗前、后进行免疫治疗，也可以在化疗间隙期穿插进行免疫治疗，具体方案根据化疗方案进行个体化安排。, j. {8 p* i/ h! m/ o
2 B5 J  H2 d8 Z% P7 _0 e0 l) @
自体免疫细胞治疗技术单独使用适用于何种人群？
无法接受常规肿瘤治疗的病人，符合治疗的适应症均可使用，如晚期肿瘤病人，KPS评分＞60分，预计生存期＞3个月。

DC-CIK联合治疗意义7 w' C; K. ]& [/ \/ ~
联合治疗方案
联合治疗的意义
术后+DC/CIK
l  快速恢复手术造成的免疫损伤0 L+ I+ ^  @% W" T7 _- w
l  特异性清除术后微小残余肿瘤病灶，防止转 5 Q' H9 f0 q$ N" K
移与复发
化疗后+DC/CIK- A  p+ R6 o& I6 e
l  增强对化疗药物敏感性，减少化疗毒副作用
l  抵抗化疗药物的免疫抑制作用
放疗后+DC/CIK8 m9 D' x' A: I5 Y: G
l  增强放疗敏感性，减少放疗毒副作用
常规治疗无效+ q- q, G* j3 ]! \( B; H6 N
DC/CIK单用
l  支持骨髓功能衰竭后的免疫重建( B6 k# g  g! f) ^6 J  u
l  直接杀伤肿瘤细胞
l  活化后产生大量炎性细胞抑瘤、杀瘤
l  诱导肿瘤细胞凋亡
l  促进T细胞增殖活化
l  提高机体免疫力; b* u8 X( V1 }* I1 H) m* J7 [

自体免疫细胞治疗肿瘤与传统中医治疗理论的关系如何？( |7 {- K) J# G+ h4 `
中医所讲“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。生物治疗就是西医的“扶正”加“祛邪”治疗手段，而手术、放疗和化疗则只是西医的“祛邪”，无“扶正”之功效。8 V/ S( L+ V. t8 Z* t
自体免疫细胞治疗手段是无法接受常规肿瘤治疗病人的唯一治疗方法，尤其适用于体质弱的老年人和晚期肿瘤病人，一般要求病人KPS评分＞60分，预计生存期＞3个月。' q; w: C  a2 M2 f% a2 L

为何将自体免疫细胞治疗与支持治疗联合应用？' P; Z( Q; p; l9 G; S
晚期肿瘤病人已失去手术机会，且多身体虚弱，无法接受放疗、化疗等毒性较大的治疗手段，此时自体免疫细胞治疗成为肿瘤治疗的唯一手段。此类病人以支持治疗为主，其目的是为了缓解病人痛苦。# j! I8 c5 u8 v- j) w
, s4 _8 `) H+ o6 y. Z
9 B! [! n  h6 E7 ^* |( c
如何对肉瘤，间质瘤，间皮瘤，高级别脑胶质瘤等进行综合治疗？) f) d/ M( W( X1 G% h; [
此类肿瘤疗效极差。手术治疗几乎是唯一治疗手段，对放射治疗、化学治疗等治疗手段不敏感，特殊情况下辅助使用，生物治疗有一定疗效，可以使用，中药治疗全身扶正治疗，支持治疗缓解症状。, Z. n; W: H1 y
; G3 \- S" k7 m/ }* A/ n: I# V
如何对黑色素瘤、肾癌进行综合治疗？* n( e! r8 B. R
手术治疗为最主要治疗手段，对放射治疗、化学治疗反应不敏感，特殊情况下辅助使用，自体免疫细胞治疗是术后最主要治疗手段。
' k% L1 r- Z- v+ S' {5 D
自体免疫细胞治疗临床流程
治疗前准备以下资料和手续
1、由临床医生准备以下所有资料：
一必查项目：血常规、传染病八项（乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝）
一必要时检查项目：心电图、肝肾功能等
一推荐项目（用于治疗前后指标对比）：肿瘤标志物、免疫功能、影像学检查、CTC等
一其他：病理诊断报告、患者病历资料9 I# a1 D) m' y
2、治疗流程/ l; v6 P) f- R
签署知情同意书5 I7 a- e. c( C
告知治疗方案，确定个体化治疗的免疫细胞种类:如DC.CIK.
血细胞采集前检查(血常规、传染病等）
外周血细胞采集& q4 H( _0 U; J. x- q% u
体外培养免疫细胞) Z8 _# i0 F) y
免疫细胞质量检测4 B: A5 m& C  U5 ^7 |' P* ^
回输患者/ I% S) ?! X/ k
定期回访 (跟踪患者反馈治疗效果)
免疫细胞治疗肿瘤临床疗效如何评估& W5 ^/ z. g! y" }/ g
（1）评估时间3 M1 U' X" [# a) a0 Y; r
自体免疫细胞治疗前一次，治疗后1个月、3个月、6个月、1年，以后每半年复查一次，如连续进行数个疗程治疗则依此类推。
（2）评估指标
A. 影像学客观评价指标：参考实体肿瘤疗效评估标准（REIST1.1版标准）；
B. 生活质量:采用Kamofsky评分标准；; I7 j2 {; H- J" w
提高20分以上为显效；+ w4 {% N, C/ k# ?: }: Z
提高10-20分为有效；- s. j( N& {0 K# M& r; y
提高10分以下至下降10分以内为稳定；% u" u" s6 C. e9 v; M, [- ^
下降10分以上为恶化。
C. 血清学肿瘤标志物；2 S& O2 I7 D' M6 @+ [, z6 \6 [
D. 循环肿瘤细胞检测；
E. 免疫学指标2 z  s& O% m! t# T" m
自体免疫细胞治疗的安全性如何？9 k# W) X+ `/ i4 g. R& V
1、患者所回输细胞来源于自体，避免了异基因来源细胞可能引起的免疫排斥反应，安全性高。
2、细胞培养是在严格操作的环境和标准(GMP)操作条件下进行，严格的质量体系保证了回输细胞被污染的可能。
3、几十万例临床应用表明，回输患者自体来源的免疫细胞是安全的，极少数患者可能存在一过性低热或皮疹现象，无重大不良反应出现。' r/ Q: X: t+ r" y

自体免疫细胞治疗技术临床操作流程是怎样的？, _+ w2 W% K$ b
一、细胞采集前的评估与准备
1.掌握患者心理特点。向患者及家属讲解治疗目的及基本的操作规程，让患者了解可能出现的副作用和需要配合的注意事项，使其有一定的预见性，减轻思想顾虑并签署知情同意书。
2.必查项目：血常规、传染病八项（乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝）。  z& l" M8 h5 |  f% r3 r
3.血管的准备：选择比较大、粗、直、不宜滑动、弹性好的血管，避免在有静脉炎、擦伤、硬结、瘢痕、皮肤有破损处进针。# z. {% R5 o3 E4 B- S  P
4.保证充足的睡眠，避免受凉，预防感冒。6 s. c5 a: l! I& J" S- G9 x' d
5.饮食指导：# D  V$ |0 \" D9 F. m+ y7 F1 w9 T
(1)采集前1天宜进食清淡、富含铁、钙饮食，禁食油腻性食物。" R; V( U/ e, F6 E
(2)细胞采集当日不必禁食，根据采集的时间和病情，早餐或中餐进含适量盐份的汤类、牛奶200～400ml或普食。# S6 B$ \3 M2 j% t$ C/ j6 ]
(3)采集前20min口服10%葡萄糖酸钙注射液10～20ml，预防枸橼酸反应，如口服葡萄糖酸钙液体可根据患者血糖指数及个人习惯加入葡萄糖液改善口感（机采患者适用）。
6.嘱患者在采集当天携带住院病历或门诊系列检查报告单。
二、细胞采集0 v: x$ g0 i8 E) b/ R+ S# x
1．准备一次性50 ML 注射器一具，一次性7号或１２号静脉采血针一个，无菌布一块，抗凝剂（肝素钠（12500U /2 ml））一支。7 P7 {8 e" J. i% ]+ |) d& e
２.查看检验报告单和知情同意书，核对病人信息及治疗方案，均无误后，填写好注射器上的标识。
３.标明病人信息的标识贴在注射器上，注意不要覆盖刻度；铺无菌治疗盘，备采集血样盛放用。/ }. q% r8 ]( e2 [- Y
４.采血前再次核对病人信息。选择穿刺血管：常规选取肘部粗大血管，如贵要静脉、正中静脉或头静脉（避开瘢痕及皮损）+ F1 N; @# [* o7 {& p/ `9 Q- S
5.严格执行无菌技术操作，按常规浅静脉穿刺技术进行穿刺。/ P: ?- e8 g& y3 }) v& r2 K. i9 ?
三、采集后处理
1.采集完毕，迅速拔出采血针，按压穿刺点５－１０分钟，检查穿刺点无出血后，将患者送回病房，嘱卧床休息３０－６０分钟，酌情给予温开水口服；将采血针内血液抽到注射器内，套回针套，旋紧，将管打结、固定。; n! |( \5 i1 ]' T4 s
2.再次核对注射器上标识信息无误后，将血样置于无菌布内包裹好，装入运送箱，封盖。嘱外送人员送到实验室分离、培养。
3.将免疫细胞治疗单和相关检验报告复印件随血标本一并送回实验室存档。
四、细胞培养
细胞培养在符合国家规定的无菌GMP细胞操作室进行。细胞培养成分和添加物（培养液、细胞因子、血清等）以及制备过程所用的全部耗材的来源和质量认证，都符合临床使用的质量要求，采用无动物血清培养基进行细胞培养。5 u) D& I$ O! `2 d9 P4 H6 K
五、细胞质控* _8 {# W! t; e) N5 U# r1 h+ j& C
(一）每批免疫细胞的检定
(1)细胞数量和存活率：细胞数量应满足临床最低要求，存活率应不低于8５%。- R( B) c8 ]# Q
(2)每批细胞来源的确认：应注明来源并加以标记或确定批号。* d. U6 F+ ~" S4 l9 e8 V/ `7 o
(3)无菌试验：每批培养的体细胞在患者输注前均应进行无菌试验。患者使用前，取培养液及/或沉淀物用革兰氏染色，进行污染检测。长期培养的体细胞，进行支原体检查。$ K* c; ?7 ^  o- D2 D
(4)体细胞的纯度与均一性检测。% H4 X! ~+ }3 w) _& \
(5)生物学效应检测。8 ^' o* j5 [9 V  l+ D3 I' g
(二）体细胞制品外源因子的检测包括：细菌、真菌、支原体和内毒素。/ S7 g. |0 J* {4 F& v
六、细胞回输
静脉输注治疗：由临床科室护士负责。从第１５天开始，按照生物免疫治疗中心出具的《细胞回输计划单》相应要求进行细胞回输。具体回输细胞类型将视患者病情决定。' k0 v0 R( ^* i" ~

免疫细胞治疗时临床注意事项有哪些？8 ~4 T8 t  Y  m2 X$ h
1.如患者体温超过38.5℃,临床科室应及时通知生物免疫治疗中心实验室，当天暂停回输细胞。! O5 s# U# w* U2 N% f. x) \: g
2.细胞制剂从实验室取出后，为了保持细胞的活性，需要冷藏保存并应及时回输（６h以内）。& y. k# o! U4 Y1 o2 ?
3.护士应与实验室核对科室、病人姓名、住院号、床号、细胞数量、系列细胞制剂检测报告等。细胞回输前均严格检查细胞混悬液是否有絮状物和浑浊，上、下轻轻倒转输液袋3次，以充分混匀，再按输血常规操作静脉滴注。回输需执行无菌操作原则，护士在免疫细胞输入的全程中应加强巡视，为防止免疫细胞堵管或粘附管壁，输注过程中应轻弹输血器管道或上、下轻轻倒转输液袋，保持输注通畅。3 L1 q( s/ e% ^; E+ b, V8 N
4 静脉回输时使用一次性无菌输血器，生理盐水冲洗输血器，回输开始后前15min缓慢滴注20滴/min左右，如无不适可调快滴速至60－１００滴/min左右。
4.静脉回输过程中加强巡视，注意倾听患者的主诉，密切观察有无寒颤、发热、心慌、胸闷、皮疹、皮肤瘙痒等不良反应。

免疫细胞治疗不良反应的处理/ k" \8 t2 `+ G4 g4 U
1、静脉回输过程中如有不适（发生寒颤等），应停止输入细胞，更换输血器静脉滴注生理盐水，保持静脉通畅，同时肌注非那根12.5～25mg，仍有不适反应时可酌情运用地塞米松2.5mg－5mg,观察患者的生命体征，并将标本送化验室检测。+ C/ O1 f& m- O! Z# f
2、细胞输注后，如出现发热应根据发热的程度给予物理降温或遵医嘱药物降温。患者体温升高通常在输注后4～8小时内发生，持续2～8小时，体温在38.5°C以下时可严密观察，超过38. 5°C时，应给予温水擦浴等方式降温至体温正常，必要时可用苯海拉明20mg肌肉注射或非那根12. 5mg肌肉注射。% K: p' _1 N5 y, D4 f8 O; T
3、回输的穿刺点如有红肿、疼痛、皮温升高，硬结，给予50%硫酸镁湿热敷。
/ `) @$ ]! @1 L5 `$ d2 `" [
自体免疫细胞治疗技术如何在抗肿瘤治疗中发挥作用？
自体免疫细胞治疗具有持续效应，一个疗程内输入体内的自体免疫细胞可在体内延续一段时间，发挥持续的杀瘤作用，这是活细胞治疗区别于其他药物的最大特点，部分免疫细胞可在体内长期存在，这属于机体的免疫记忆功能。现已证实，连续多疗程的自体免疫细胞治疗比单疗程可明显提高病人的治疗效果。

自体免疫细胞治疗能否治愈恶性肿瘤？) U8 y2 D4 c/ r3 ?* B
虽然目前治愈恶性肿瘤仍是世界性医学难题，但最新的一些免疫治疗手段有可能治愈某些肿瘤，如CD19+CART细胞可治愈90% CD19阳性的难治性淋巴细胞性白血病，肿瘤特异性TIL细胞可治愈40%以上的晚期转移性恶性黑色素瘤等。
, _8 I" a' g- F' ^
自体免疫细胞治疗能否降低肿瘤标志物？' ~6 E+ ]- h$ E0 V$ U
自体免疫细胞治疗后其杀伤肿瘤细胞是持续的，若肿瘤细胞生长速度较慢，则肿瘤标志物降低，若肿瘤细胞生长速度很快，则肿瘤标志物不一定很快下降。治疗后肿瘤标志物一过性增加，并不代表疾病进展，也可能是被杀死肿瘤细胞释放的产物。只有持续的肿瘤标志物升高才有临床意义。

自体免疫细胞治疗过程中出现肿瘤标志物升高怎么办？# C% U9 l+ k# s8 v$ i$ w; Y/ Y
若在自体免疫细胞治疗过程中出现肿瘤标志物升高需注意动态观察其变化，综合考虑后制定相应治疗方案。
- n0 K9 g  x" c1 e$ ^! N
如果肿瘤标志物始终不升高可以用什么作为肿瘤治疗后评价指标？+ H; b5 B6 Y+ ^
影像学和生存期是肿瘤治疗后评价的金标准。& _* P4 D: I  w9 X) {* }& U9 k7 s
  G2 V) a$ d9 x: l
自体免疫细胞治疗过程中CT检查出现肿瘤增大怎么办？2 |8 M, X  U! e/ A# P1 X7 w
自体免疫细胞治疗过程中出现肿瘤增大，并不一定表明疾病进展，也可能是免疫细胞杀伤肿瘤细胞时产生的炎症反应，需综合考虑后制定后续治疗方案。$ ], h- d& U1 U# `$ w" D

肿瘤标志物和CT作为肿瘤评价指标的异同？3 Y" w. b; P2 J) T8 I7 w
   血中肿瘤标志物升高可能是体内肿瘤增殖的早期信号。一般认为体内存在10亿个以上的肿瘤细胞，CT片上才能出现肿瘤影像（癌症直径达5毫米）。因此，肿瘤标志物持续升高具有临床意义。; L- |+ N9 h1 J

利用肿瘤标志物作为治疗标志有哪些优点？7 {4 z. y6 @' t1 O3 m7 G
肿瘤标志物升高而CT片上无肿瘤影像出现，此时肿瘤细胞可能处于散在状态，尚未形成肿瘤，治疗起来相对容易，一旦形成实体肿瘤病灶，治疗起来就会困难很多。部分病人的肿瘤标志物数值与体内肿瘤的大小具有明显的相关性，对此类病人，肿瘤标志物可作为肿瘤治疗疗效判断和监测复发的重要指标。

RECIST评价体系在判断免疫治疗效果时存在哪些明显的缺陷？
WHO和RECIST标准均是以瘤体大小变化来衡量疗效，根据病灶缩减的百分比将临床疗效分为：完全缓解（CR)、部分缓解（PR）、无变化（SD)和疾病进展（PD）；不论是WHO还是经过改良的RECIST评价体系均存在明显的缺陷：- {, `4 Q. q& y0 u  a1 w, y1 ~
1.以影像学资料作为评价疗效的唯一标准，以局部的疗效来判定疾病的整体治疗效果。% A# ^! m- {  y: p* Y" p! s+ x% G
2.仅以瘤体缩小持续4周以上来评价，反映的是近期的疗效。
3.以单一的客观标准来反映复杂的人体病变，忽视了人体的主观感受以及生存时间

什么是免疫相关的疗效评价体系irRC？
   肿瘤免疫治疗对比细胞毒药物的最特殊之处在于免疫治疗的作用有免疫激活过程，需要一定时间才能够建立起免疫应答，进而转化成长期的临床效应，此为免疫治疗的延迟效应（delayed effect）。因此免疫治疗不能简单的套用评价细胞毒药物疗效的WHO标准或RECIST标准，这样会导致不能客观的评价肿瘤免疫治疗的疗效。于是提出了一种新的针对免疫治疗的疗效评估系统——免疫相关的疗效评价(immune-related responsecriteria, irRC)。
irRC 采用SPD（thesum of the perpendicular diameters）评价肿瘤大小。与WHO对每个病灶分别评价不同，irRC以所有可测量的指标（index）病灶总的肿瘤负荷进行比较，肿瘤负荷定义为所有病灶SPD之和，包括新病灶的SPD。所有病灶消失定义为ir-CR（complete response），肿瘤负荷降低≥50%以上定义为ir-PR（partialresponse），肿瘤负荷增加≥25%定义为ir-PD（progression disease），其它定义为ir-SD（stabledisease）。irRC 是一种新近提出来的标准，尚处于前瞻性临床验证阶段，目前已经有一些免疫治疗的临床试验已经同时采用irRC标准和其他标准进行疗效的评判，如抗CTLA-4和抗PD-1的免疫检验点抗体。虽然现在免疫治疗的疗效评价有了irRC标准，但仍然没有被广泛的使用，需要在更多的临床实践中完善与发展（Clin Cancer Res 2009;15(23)：7412-7420;Chin J Cancer Biother，2011;18(4):351-354）。7 k4 D: [! V0 i5 I3 W& r
免疫细胞治疗肿瘤疗效汇总
1. 日本Seta Clinic Group的1198例临床治疗效果统计
/ Q- a$ H: r9 M0 G9 @+ o- L
完全缓解+ h, g6 Y2 Y9 |, N4 P1 a
部分缓解+ W; _; K& d/ R, \
疾病稳定0 D2 H% S3 ~- z# ^
疾病进展, |0 x0 y; Z" N/ F% a
患者总数" [. D0 i5 R3 d& Q# \# D
有效率% Y" ?) T. Q# t# A6 P
疾病控制率
肺癌  M0 Z/ Z2 B2 |
21 \4 d) k6 b) \4 F& ~0 K
57. }" j6 t3 U5 L: Q
125% y' Y' h5 K9 D5 M9 O  r
135
362
28.2%
62.7%
胃癌
1/ M7 e4 k9 s7 m; W4 L
11; y& t4 c/ K: _- ]! r
30
71; u/ z' \# O8 D
126
19.8%- D( s: S$ x& A/ p
43.7%
结直肠癌' T" q% ?3 ]6 ?! a) W
2% G9 e: D+ o" p/ R9 G
18& Z) H* L8 l$ J( n/ [+ n) m
48
93
189
25.4%% L9 [1 K0 z+ ^/ V. O
50.8%$ m! S; s8 {& t8 _
肝癌7 I: S( O8 O0 o6 M
3& B/ x8 |1 S0 H( Z/ I  [
11" `" a7 ^: F$ v. U8 q$ {; _, }
33
56
116
23.3%, V( i8 \1 Y3 m+ r+ }0 ~
51.7%
胰腺癌
1
142 E7 g- f+ I# e; {! u8 w
37
62
134
26.1%
53.7%5 U  `: H* |6 }% u- `, T) Z1 A" r
乳腺癌
2
11& C( ]; T0 l1 O; l7 E* [  N
30
56
110' g1 ?0 f4 V" I! ?) j
21.8%
49.1%
子宫癌4 k9 C& O- C* @% b+ g5 @
3
62 o; ~" u! i8 M
21! t; L1 [- G1 i! A% j) e9 L2 |
38. }' W% F9 v9 r
756 h! h, I1 U' j- z3 `( b  C" ^' g
21.3%
49.3%
卵巢癌) {5 a* ~  L2 |
3
159 l8 e; J  V9 u) e
184 o3 T4 o9 c7 u# w4 |7 h; W8 Z
402 l2 n, [3 p( f- O# g& R) |
86# F+ R* s6 Q8 p2 L
32.6%9 n  L! B: q% V& y9 R% @2 C
53.5%) z- |1 ], v: F/ l- ~+ L1 e
患者总数5 P; @  s: v8 d+ L( I
173 P& N. S6 c7 {/ b
143
3420 V( d. w. a) ?- ~
5514 m1 o9 r) l' u+ J0 w) w
1198
25.5%
54.0%
数据来源：MEDINET（2370）,2014/3/10
2. CIK细胞国际注册临床试验（IRCC）临床治疗结果统计2 G  K6 v( L2 F" t( f
11项CIK临床研究共报道了384位患者的临床疗效，其中24位患者完全缓解，27位患者部分缓解，40位患者微效，总的有效率(RR)为23.7%（91/384），161位患者疾病稳定，129位患者疾病进展，疾病控制率为66%（252/384)。CIK细胞治疗副反应轻微。研究表明,接受CIK细胞治疗患者的无疾病生存率显著高于未接受CIK治疗的对照组。
数据来源：JCancer Res Clin Oncol. 2011;137:305-3107 p/ M0 N! |( @$ i, m/ l
3. CIK细胞治疗非小细胞性肺癌临床治疗结果统计* j2 v% T; W2 i, J5 c
患者经CIK细胞与化疗联合治疗后其总生存期、临床有效率、T淋巴细胞响应率均比单纯化疗组显著提高，而且无严重的毒副反应事件发生。
数据来源：PLoS One 2014; Nov 20;9(11):e112662& j; D7 L6 c9 a$ J
4. 中国结肠癌化疗联合免疫治疗临床结果统计
DC-CIK免疫治疗联合化疗在延长结肠癌患者生存期和增强机体免疫反应方面具有显著作用。$ D8 r& A$ M3 V; `: [) F- K
数据来源：World JGastroenterol.2014;20(4):1095-1106! O% u( Q, l! r
5. CIK细胞治疗转移性肾癌的临床治疗结果统计8 l; c9 Q0 k" x" ^% K5 S
本研究数据表明CIK免疫细胞治疗能够显著改善转移性透明细胞肾癌的预后，且增加CIK细胞治疗疗程有助于进一步增强疗效。0 J) n7 P9 m; l4 J. K* `
数据来源：Clinical Cancer Research.2012;18:1751-1759
6. CIK细胞对局部晚期胃癌的临床治疗结果统计
CIK细胞作为辅助免疫疗法能够延长局部晚期胃癌患者的无病生存期，并显著改善肠型胃癌患者的总生存期，肠型胃癌可作为CIK细胞治疗的重要适应症。该疗法有助于改善患者T淋巴细胞亚型分布和免疫功能，但若想长期维持疗效需要进行多疗程的治疗。
数据来源：Cancer Immunol Immunother.2012;61(12):2251-9 4 D/ Y5 T0 K$ T& o. U/ C8 v9 F4 [
7. 关于降低肝癌术后复发率的临床治疗结果统计
过继性免疫治疗是一种能够降低肝癌术后复发率和复发风险，并延长无复发生存期的安全可行的疗法。