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附件3
( q/ F K) {- p; C: w% K 受理编号: + ~' M& f4 d+ \; ^4 E9 {
+ j) i6 E: @: B; Q6 U4 H+ T* m. I8 j, @. x) B
! ]5 b- a* H& \6 |8 @# o9 Z. P! U: g+ H2 l& u/ @) G
干细胞临床研究伦理审查申请表$ N Q9 j9 u0 N. g8 n- x
0 |( v" y2 n. Y. {
: X& ?3 ?8 X3 G& @
; @4 E: v$ ]* g$ ]' [; }3 @+ K* `" V& s- {
1 v$ Y4 C( n# X
; b. T: U) M# h项目名称:
, m+ m) Q+ u0 X. _( i项目负责人: ( B5 Q' a0 N5 z7 G0 Z! W1 S
" _6 s: y3 d- U2 L' p) u
. R( m# O: ~, G( Q" u2 t7 [5 u# c; |
申报日期: 年 月 日
8 {# N2 H& `5 `) y5 ?; h
1 l. Q* o& w! |5 D& G( |0 t! y; c
7 {8 C+ \# O5 O \1 A- t3 t* D& b' T6 P3 p5 q
+ N$ x( r" U+ O' t1 p1 Y. _& H! w- P( @. j9 W1 m
9 G; q4 U: S/ O8 Z3 g' T" a8 X填表说明:
3 G5 B5 G- A0 Q9 v4 T& R1.受理编号由干细胞临床研究机构伦理委员会填写。/ |- p$ @1 z" J1 B5 p9 ~( Z, g3 H
2.申报材料请用楷体四号字填写,A4纸双面打印或复印。不得使用没有规定的符号、代码和缩写。% b' R' P0 ^; v% l
3.请将本申报材料编上页码,页码位于底部居中。
2 a* f! p& O4 S$ R8 A" P; c8 ~* Q+ H D4 r9 \- U W% P- ]) v, j
& c+ j0 v2 g0 i1 b. u/ t* w, ^- E; a; i( ^) i1 @8 v ^& p
7 ]' f* V; z! O G& i( e- S9 L# q3 C; J4 e+ P9 |* G }
8 X+ b7 {* m0 v% j0 u4 W- z* e7 E
% I* W9 |8 H F: W+ b
3 [# U# T$ y/ {+ y Y4 D: |: {' {( J6 B( o8 B
- y( ]2 w3 U% F; q6 _
$ C9 o" j5 D( G$ q; v1 {0 Z
& T6 w4 U0 Z5 [% y% k6 f% i
3 C3 C5 `, G ^* R6 x3 C( a
}# T( G/ C$ f+ Q1 w) ^
% w5 ^" }" _+ Y2 H I+ q' `/ B7 z1 E/ D
【声明】# I; y1 K4 ]* s; j$ h, }
我们保证:①本申请遵守《干细胞临床研究管理办法(试行)》和《干细胞制剂质量控制及临床前研究指导原则(试行)》等规定;②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法,未侵犯他人的权益;③提交的电子文件与打印文件内容完全一致。- m, M, y8 V* I- m
如查有不实之处,我们承担由此导致的一切后果。
. ?8 l% d1 A6 B4 \/ _其他特别声明事项:
( d! x4 p) U* a4 p( V/ H' a& ^3 K0 n1 r0 m/ M: ^% p
, |" l& [* d7 }6 m- r3 l) y
% U' _: Y6 K' w- }' ^2 `" M6 y; d6 D5 C+ F- M8 z
1 J/ _! u+ j0 b! D: s( Y0 x' c: m% o
【干细胞临床研究伦理审查申请文件】
, U* A8 x6 m2 a6 l研究项目名称 % C$ f8 v# y- a. v, |+ w
伦理评审受理序号 资料递交方式 0 N" R! {) c9 D) Y4 v' B: a# k
提出伦理审查的研究项目已提供下列文件:
3 Q( \4 r" l9 J# p6 c! k$ Z□ 1.研究项目负责人简介(包括过去5年与此项目相关的经验)0 y, A: l% ]1 ?) i6 \
□ 2.研究项目的计划任务书. ^* \3 v! _: S9 x) C1 E
□ 3.参加单位合作意向书: p# \1 ~3 I& n
□ 4.知情同意书+ J6 @' h. P2 h- m$ u8 U8 A
□ 5.其他:
# C- J" W( H8 o7 z$ p0 _委员会秘书(签名) 日期 年 月 日$ u5 Y7 }( a. f$ |, F+ n# L, a# z. f
【干细胞临床研究伦理审查申请项目概要】
. b' h. L4 Y& Q, O1.研究项目相关信息
2 W) s. Q7 {. H: @% S 项目基本信息 项目名称 中文
3 D7 ?0 M! f5 H 英文
/ [$ T+ W6 X* d/ z 项目编号
" l8 b- B! Q" M9 A 研究领域
8 ?* y5 \. N! j1 U$ O! p1 N( H 项目资助方 : ?4 z% V t) k& }
项目承担单位
0 L" K) a+ A7 M5 c) f 项目合作单位
2 {& y6 I% d. D% ?* P. w- ` 涉及国家及地区
9 [% q% `- R) I. E/ Z1 z5 }. z6 F 项目起止时间
. k! f& B5 R7 L0 K 项目负责人 项目负责人 中文 英文
3 `& L. J4 d8 T q* G' u 职称 学位 " L/ d8 `3 c3 ]) P- ~. y
工作单位 w1 F9 F$ y, W- U
电 话 传真
$ O. J, \/ @$ I& k4 g 电子邮箱 邮编
1 w' X1 r8 G8 a4 Z; Z! g 地 址 8 }2 E ^& Q, r2 c
项目主要参与者 姓名 学位 任职 分工
: E9 E9 V5 ]' V( M1 X+ d( q7 W & n& m" }$ b- S- z# O, j
" P0 j& I* g$ K- ] ) s# c: t" i2 \5 t/ y' E; j/ k
2.研究阶段 □ I期 □ II期 □ III期 □ 其他
3 O# Y, F b; u; V3.研究设计$ _7 k# P9 F% _
①本委员会是否是中心伦理委员会?5 {7 }9 m* q- }5 X `/ B
□是 □否(请写明中心伦理委员会 )
: m5 D4 U& g2 y/ |8 Q" i6 I" f②研究方案是否已经被其他伦理委员会批准过?
+ _# B" n) a7 t( R4 Z□是(请注明 ) □否
q) d4 U9 v( q8 f0 S% q& r/ s( Y+ O3 y③研究方案是否被其他伦理委员会否决过?
2 {/ r( T9 l9 `; W s0 ~- @□是(请注明 ) □否( z( g2 N$ f K z9 }
④本研究是否涉及境外地区或国家
/ u1 A# r# g. r u□是(请注明 ) □否6 v& [; f r; O' S8 q& a+ v
【干细胞临床研究伦理审查内容】' b- x/ w! `. l* _' ~* B
4.科学依据和背景(请用通俗易懂的语言简要说明,500字以内)
6 X5 c" n8 ~; E! X) \. X- ^ + O" u4 P& s4 l, Y
9 F: [3 P" p1 A1 G: `* Z( d # f5 M7 }' F# v9 ?. M
5.项目研究目的(请用通俗易懂的语言简要说明)2 \ r/ s( D* R" i1 |
8 {: \' ]( d7 Q5 i m5 [' {) v' v2 O- c" z d' t7 S1 ^+ I' A- [
$ o$ m: a$ r4 _
O1 s$ t/ i! x$ I; u
3 W7 U. F- I2 g. N/ o' c2 j. C: b6 s4 n% f+ [1 n
1 l6 D6 o/ ^4 W: z6 P6.研究项目是否经过干细胞研究的科学评审? 2 U- a5 ]! H/ Y! ?
□是(请说明) □否( q: p; g: {1 j. h8 J+ Y
7.研究结果的应用: M# B8 H2 C9 N# w1 ^% l
7.1研究完成后,研究结果将用于何种用途?% T6 d; |/ n0 i; w. D' v* n$ `
5 N. A; W5 t; W- \+ F/ R7.2 对于结果的出版是否有限制?
5 u8 P% x) K6 X4 S! ~$ k7 j4 z1 o □是(请说明) □否
* U8 c/ r, |: D2 w$ Y, Y7 D% N8.研究对象的确定
" M6 r+ v# b1 j6 e8.1 潜在研究对象如何确定和招募
* S* n' p+ f1 Z8 c □健康者 □病人 □其他
( U# S- @6 {$ y5 b. q6 N: V# c8.2 是否对研究对象说明研究目的 □是 □否2 N+ A; @+ u6 b3 N2 U
8.3 是否有筛选研究对象的标准 □是 □否5 R% ^1 ^, z. Z0 g
8.4 如何对样本数据进行统计学分析?(请简要说明统计方法,样本量大小以及统计委托单位) % z' d! E' S4 n& _2 z9 _3 v2 j
9.知情同意
4 C5 D" u4 Z# F% k8 [/ w# n% @9.1 将以何种形式获得研究对象的同意?□书面 □口头,(请说明选择“口头”的原因) # B4 Q) D% j0 {6 n0 ~* m
9.2 由谁向研究对象说明研究目的要求?/ r4 f" g, \1 j: n$ D8 Q m- _' p
% `$ V7 i; f o: E2 W
9.3 是否在必要时提供口头翻译 □是 □否
: D3 q3 T3 N& @( v% m* r9.4 研究对象(如儿童或无行为能力者)不能表达意愿,请说明由谁表达知情同意?0 {' c# K9 n, N3 W
* l) M- B( u; ~4 ]1 E10.隐私和保密% V6 o5 t M( a; p
10.1 此研究是否涉及个人隐私 □是 □否
- q1 ?8 n% ^% ~% K! Q5 y1 ?/ G8 s$ V 如是,说明如何保护隐私? 使用代码、加密或其他方式
6 o8 w! Y( G( \& f+ V) {8 U9 T/ g3 R3 D, @/ E9 S' |8 d
10.2 谁有权获得原始数据或研究记录?
, y5 U, ?- l) r7 V
1 g: L. W( H& @7 y* U10.3 研究完成后,如何处理原始数据?
) H0 Z8 p4 L, }) Q7 x6 T 5 O6 i# u! P$ G6 Z- a* X9 o Q6 W
10.4 为保护研究对象个人隐私和权利,研究者是否保证在论文报告中不公开个人姓名? □是 □否
9 K% x9 n: z; N$ \& B4 T
. {2 V; T9 k8 t% d: E& k
" }/ X$ v5 P# }( R11.风险评估$ J( V- K; U+ P K: Q
11.1 此研究是否导致对研究对象的临床干预 □是 □否. U6 ~" F$ G: i+ Z
11.2 此研究是否会增加研究对象的额外负担
9 `! g) f, J/ { □是(采取的措施________________________) □否
( b: G2 E( f* V% p11.3 此研究是否涉及以下弱势群体
) B3 r, j8 f5 B 子宫中胎儿 □是 □否
: G; @( b- E, ~* V 无法成活的胎儿/流产的胎儿 □是 □否8 M% y% [1 t& J$ D V
婴儿(0-1岁) □是 □否
* V" A @# i- K0 @6 ?4 ~ 儿童(1-13岁) □是 □否
' B1 N2 G5 Z6 C+ [7 M X$ t8 t 少年(13-18岁) □是 □否4 P% h. H+ p9 X' Q
孕妇/哺乳期妇女 □是 □否
* v, I& V h8 p& [' e6 o) X 老人(60岁以上) □是 □否9 Z0 U- j6 i' B) g# @% l
特殊人群 心智不全 □是 □否
6 W: w! k) r: K( O N" ]【其他】
$ L8 u. O A% e: c12.利益
9 Y& [) Z2 v+ m12.1 研究可能给社会带来益处 □是 □否
0 O) N( E9 Y( |* r; y7 s; O1 n12.2 研究会给研究对象带来直接利益 □是 □否 C- J1 E, E3 U1 D1 Y
12.3 是否给研究对象支付一定补偿性报酬?□是 □否
6 _3 N4 j! K$ a4 H3 m) F0 Y7 I5 w13.潜在的危害; X6 b, l, C# J/ u# O* F" q
13.1本研究是否存在对受试者的潜在危害? 0 D5 C0 d/ ]2 e* J
□是(请说明采取哪些预防措施) □否' Y1 w. G$ f2 Y, L3 F. y3 C" g
5 b! F2 P9 d/ g, I1 m13.2是否给研究对象提供研究人员电话,供紧急联络或必要的查询? 3 x; u8 n/ p: l5 O% G
□是 □否 7 D7 N+ U& I. M* y! J4 C; u
联系人员姓名: 电话号码:/ X8 f2 x, [' V3 w& @( v, s9 S
14.研究人员保证# e% |" i& I9 S8 `9 H
14.1遵守世界医学协会(WMA)通过《赫尔辛基宣言》所阐述的原则,世界卫生组织(WHO)和国际医学科学理事会(CIOMS)合作的《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》,联合国教科文组织(UNESCO)《世界人类基因组与人权宣言》,以及我国《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》、《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》、《人类遗传资源管理暂行办法》中规定的伦理要求。
9 r0 \: A6 T; g# m14.2 我们将尊重伦理委员会对本项目研究提出伦理建议,在研究工作进程中如发现涉及研究对象风险或未预料到的问题,随时与伦理委员会沟通。
7 c# _( y6 V& \0 q `! ?% C14.3 我们将保守研究对象的个人隐私,做好保密工作,所有原始数据,相关文件材料,作机要档案保管,至少在研究结束后保管30年以上。% e( J y" J" `. j3 @- I
14.4 我们在研究过程保存精确记录,以备检查总结。; w5 z* U* `+ F! J1 U) v6 o' |( q
# m+ y/ ], t) D: r( D; @- d, d: H& n
. K, e1 p3 `- x. }7 w9 v1 h% B7 z; k& W2 \
6 y( M6 P. ]2 X- C6 d
* G8 U! t* d- ]# b4 J: o
申请单位: 日期:
|% p* G. f4 P) s6 N % m2 N3 J9 S7 ]
负责人(签名): 职务: 5 i6 l p: ~6 v: ?! o
) m y# X/ i! H( K4 d( K
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