“精准医学”尚需精准理解 | 对《自然》《新英格兰医学杂志》两篇文章的冷思考

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来源于 财新网, 撰文  叶水送,2016年11月14日
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      “精准医学”这一概念自2015年年初美国总统奥巴马在国情咨文中重提后，远渡重洋，在中国社会各界产生了轰动效应，被广泛推崇，各地的研讨会此起彼伏，研究中心也纷纷挂牌成立，似乎成了医学未来发展的代名词。' j0 g5 k% n  t) A( v& U+ [

1 i4 @1 x  m6 `3 `+ J; v/ V　　然而，最近国际知名学术期刊《自然》和《新英格兰医学杂志》相继发表文章对此表示质疑，并引发科学家激烈讨论，让人们不得不重新思考和认识“精准医学” 。; n: t( m, }7 k6 [5 o# }+ ^9 I

$ [* {: j9 u/ D' i3 S" H4 a! B　　精准医学并不能惠及大部分患者？3 K5 H2 ~, U! v) b4 A2 e

: ]6 ~$ s4 p  ~5 |; [# ]6 X$ j　　“精准医学只让极少人从中获益，大多数肿瘤患者可能不会获益。” 来自俄勒冈健康与科学大学（ Oregon Health and Science University）血液疾病以及肿瘤专家维奈•普拉萨德（Vinay Prasad），今年9月在《自然》杂志上发表一篇有关精准医学方面的评论如是说，随即引起众多专家激烈争论。
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　　普拉萨德举例说，美国MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）对2600人的基因测序发现，仅6.4%的人能够通过靶向药物获益，美国国家癌症研究所（NCI）进行的MATCH计划，亦发现仅2%的人可通过靶向药物获益。因此他认为，这种通过基因测序来获取病人的遗传信息，从而进行靶向药物的筛选，可能并不能为广大肿瘤患者带来益处。
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- S8 J% |. }9 l; |　　《新英格兰医学杂志》随后也发表了一篇评论精准医学的文章，参与到讨论中。作者Ian Tannock等人则直指出，“仅通过分子手段来治疗患者，其带来的益处仍旧是未知的。随着分子生物技术的发展，我们对肿瘤的认识，也逐渐深入到分子以及基因层面上，对于某一类癌症来说，如果发生了基因突变，药物治疗的效果会更好些，但对那些没有发生基因突变的人，其获利往往有限，并会出现药物耐受，肿瘤复发等问题。”
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　　肿瘤精准治疗的争论才刚开始
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( p  Y* H$ q8 R　　两篇论文发表后，有关精准医学的话题10月底在中文世界里发酵，进而引发争论。" w4 G' d7 t( e' C3 r
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　　中国工程院院士、北京大学医学部主任詹启敏回应道：精准医疗的根本就是将疾病通过分子分型和分期进一步细化，解决当前粗线条的分期做法，使得我们临床治疗更加有针对性，以制定具有个性化的疾病预防和治疗方案，并非此次两篇文章的作者粗浅地将靶向治疗认为是精准医学的全部那样。肿瘤精准医学治疗应是手术、放疗、化疗及生物治疗（靶向治疗、免疫治疗）等各种治疗方式综合运用。& Y$ Z/ U% y2 c0 |! q/ r( j* y1 Q
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　　这一观点与中科院上海生命科学研究院研究员吴家睿不谋而合。吴家睿认为国人在讨论精准医学时只强调基因组序列分析的重要性，给人造成一种“基因组测序”是精准医学必由之路的幻象。缘由何在？这是因为虽然机体内遗传信息传递基本遵循“中心法则”，从DNA到RNA，再到蛋白质，但是在传递过程中，这不是“高保真”的，往往会伴随着不同程度的“噪音”，因此，我们需要多层次、多因素完整地认识和揭示生命的复杂生理和病理活动。在吴家睿看来，用“精确医学”更能表述precision medicine的丰富内涵。
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5 d3 X$ z2 n% {' a% M　　但在将这一话题引入中文读者世界的美国Hudson Alpha研究院研究员韩健看来，肿瘤的精准治疗仅仅是一个待证明的假说，国内现在至少有两百多家涉及“精准医疗”的公司，并把形形色色的精准医疗检测推向市场，泡沫已经形成。10月28日，他在博客中，率先披露前述国际期刊上的这两篇文章。- q/ D7 H  e& m% Z1 K9 M

  ?$ `3 p% e7 _0 y　　精准医学热度很高但泡沫也很多1 s( j! @: o4 M0 c1 {

$ g1 `  v4 Q1 r　　早在5年前，也就是就是2011年，美国国家研究理事会（National Research Council）发布了一份有关精准医学方面的报告:《迈向精确医学——构建生物医学研究的知识网络和新的疾病分类法》，然而直到2015年年初，美国总统奥巴马在国情咨文中将这一医学概念展示在公众的面前，并计划投入2.15亿美元启动精准医学计划（precision medicine initiative），才引起广泛的关注。$ ~, K( R& }, N3 H6 \7 ]
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　　所谓的精准医学就是“在正确的时间，给合适的人以正确的剂量，使用正确的药物”。美国国立卫生研究院（NIH）院长弗朗西斯•科林斯（Francis Collins）以及诺奖得主哈罗德•瓦尔姆斯（Harold Varmus）在奥巴马提出精准医学计划之后，在《新英格兰医学杂志》详细地阐述了精准医学的丰富内涵，短期以及长期的目标。
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! U: @% P; R% B- M　　国家科技部以及国家卫生计生委也快速反应，分别于2015年年初组织会议讨论精准医学研究计划，并谋划中国的精准医学发展战略。2016 年初, 国家科技重大专项“十三五”发展规划“精准医学研究”重点专项计划正式启动。如今，各地的医疗和研究单位纷纷酝酿和开展“精准医学”项目。例如，近日，清华大学成立精准医学院。2 J# h/ e5 N+ U) b* ^; d

: K+ i2 j, z# m1 V　　目前，市场上随处可见，如同雨后春笋般成立的生物技术公司，四处向普通用户兜售“仅需要测测你的基因，就知道有没有基因发生突变，从而及早预防癌症，”的理念，并号称这也是精准医学的一部分。但这种仅仅通过测序获得的基因突变数据，从而来指导用药，为患者带来的益处仍旧是未知的。
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- P' V6 P0 G- c+ Y" Y; `4 _　　在上海药物所研究员俞强看来，肿瘤不是一个“精准”的疾病，而我们通常所说的精准是指时间和空间上的精准，如果肿瘤是一个在不断变化的疾病，可预测的才能精准，不可预测的就不可能精准，肿瘤的诊断和治疗就做不到空间和时间上的精准，我们的研究和治疗方向就有可能被“精准”误导。只有先在科学原理上认清肿瘤这类疾病的本质和规律，才能提出正确的诊断和治疗方向，而不是轻信一个政治和商业的广告。% Y' V, e% s% S8 r. L! M
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　　韩健则表示，“精准医疗最终受惠者应该是病人，不是科学家，不是投资者，也不是企业。只有病人受益了，精准医疗才有存在的价值和市场。中国式精准医疗的泡沫，实际上是其它经济领域泡沫的蔓延所致，是热钱追逐热概念的结果。之所以受追崇是因为方便：创业者不用太费力就能找到投资，投资者不用太费神就能把钱投出去，企业不用太费口水就能把产品和服务推向市场。”
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: ^  I- U5 e' @; W5 N  v7 M+ U　　詹启敏就此认为，不管这些质疑精准医疗的观点是否准确，但是每一项事业在快速发展时期都会有一些泡沫。这是一个大浪淘沙的过程。科学发展过程中，难免有不同的声音和不同观点，这其实是帮助我们认识问题、更好发展的动力。) Z6 X7 B2 S. ~! ?) z; _3 \8 W
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　　参考资料
# p1 }# Y$ d1 W& o　　1. Collins F S, Varmus H. A new initiative on precision medicine. New Engl J Med, 2015, 372(9):793–795.3 N5 ]8 n! \* k0 F4 o- s0 P
　　2. National Research Council. Toward precision medicine: building a knowledge network for biomedical research and a new taxonomy of disease. 2011.
  U  y6 a- `5 x, Y% x& G% i/ r　　3. Prasad Vinay .The precision-oncology illusion. Nature. 2016.
) v; C8 w* A+ u9 A! g5 m" u" \" p　　4. Tannock IF et al. Limits to Personalized Cancer Medicine. NEJM. 2016.
1 x* T' U& |; Z: _2 L　　5. 孙丽雅. “精准医学”冷思考. 中国科学: 生命科学. 2016.; i8 U) Y, x8 W# I. ?- f/ a2 M8 D
　　6. 吴家睿. 精确医学的主要特征. 医学与哲学. 2016.
. H) C' P3 f3 V% p　　7. 测序周报：詹启敏院士针对“精准医学泡沫化”有感而发. 测序中国. 2016.