胡大一：如何正确评价美国新版高血压指南？

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胡大一：如何正确评价美国新版高血压指南？
6 a* r6 i# ]+ \' F6 o( }" V来源:胡大一大夫 / 作者: / 2017-11-27
4 m7 x" i; \$ }8 X+ E9 Y、美国新指南把高血压的诊断标准从多年采用和公认的收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 突然降至收缩压≥130mmHg 和（或）舒张压≥80mmHg。其主要依据有两点：
2 N( ]/ T% y7 K  F  I: W（1）流行病学的数据——“血压从 115/75mmHg 开始，每上升 20/10mmHg，心血管疾病（含卒中）风险倍增”。但问题是缺乏通过干预将收缩压从 130mmHg 下降≥20mmHg 和（或）舒张压下降≥10mmHg 时，相应的心血管病风险也能有同样程度下降的足够证据。# b7 T7 {; Z6 {5 v, P/ ]
（2）更重要是基于一个临床试验（SPRINT）的结果。仅用一个有明确入选和排除标准的 9000 多例患者的研究，瞬间将约 15% 的原本血压正常的成人划入了高血压患病的人群。而且新版高血压指南的制定委员会的主席正是 SPRINT 试验的指导委员会主席。
9 g6 p$ G. m& H高血压最主要的并发症是卒中，而在 SPRINT 研究中，强化降压（目标 <120/80mmHg）和常规降压组（<140/90mmHg）相比，卒中未明显减少。
5 q3 H$ k9 k0 `. _无论是对 74 项 30 多万参与的患者长期随访研究的结果，以及有 192275 名研究对象的 51 项一级预防的研究的荟萃分析，还是研究对象为来自 21 个国家的 12705 名患者（其中 1 / 3 来自中国大陆）的 HOPE-3，平均随访 5.6 年，都不支持把血压降至 130/80mmHg 以下。
/ w5 `* x1 u0 I+ A0 ?) YSPRINT 试验结果是，与常规降压策略（降血压目标 <140/90mmHg）相比较，强化降血压（降血压目标 <120/80mmHg）主要终点事件和总死亡率相对风险分别下降 25% 和 27%，但二者的绝对风险仅下降 1.6% 和 1.2%。减少一个主要终点事件需要对 61 例患者强化降压 3.26 年；对 90 例患者强化降压治疗 3.26 年，可减少 1 例死亡。而研究是用强化药物干预实现的，并非强化生活方式干预。* O% \, ?& U3 ~, g3 [5 G, D1 V
我推荐大家读一读重庆大学出版社出版的美国的吉尔伯特·韦尔奇医生等三人合著的《过度诊断》——追求健康却使人致病。病也许是自己“医”出来的。书的第一章开篇即是：缘起——人们因为高血压而成为病人！; P! c9 ^& ^) R, i
早年美国退伍军人管理局（VA）针对严重高血压（舒张压 115-129mmHg）的患者，进行前瞻随机双盲安慰剂对照研究，那时人们不知道用药物降血压是否真能获益，试验仅仅入组了 140 例患者，其中 70 例用降压药物治疗，另 70 人未治疗。仅用了 1 年半时间，试验就结束了，结果是：* b. Q, O$ i. h

1 ]; }* Z9 @, i% p" i对这些严重血压升高的患者，推算出 5 年中，不治疗发生不良临床事件的几率为 80%；而用药物治疗，这一风险降至 8%。绝对风险降低了 72%。5 年治疗 1.4 例患者，即可减少一个不良事件。# A! _9 a3 k) Z8 r* o% K1 Y( `# I
之后的临床研究选择血压中度升高的患者和血压轻度升高的患者，结果如何呢？  Y% g  m- ~/ b$ J/ G/ }+ u
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前面我们已列举了 SPRINT 进一步把舒张压降到 80mmHg 以下时，绝对风险仅下降 1.6%。而需治疗的 61 例患者 3.26 年才减少一个不良临床事件。
5 k: R9 E9 B4 ~- x- j如果同时计算强化治疗用药的经济成本和增加药物所致的不良事件，更应对盲目将血压降的如此之低，慎之又慎。
# [; U, {9 m; f: [从 2013 年美国 ACC/AHA 发布的血脂指南推荐使用大剂量（立普妥 80mg/d），2014 年发布的美国成人高血压管理指南第八版，建议≥60 岁的高血压患者降血压目标上调至 <150/90mmHg，仅仅 3 年以后，突然把包括老年高血压患者，要把血压降至 <130/80mmHg，这么大的动荡与摇摆。对血脂而言，中国患者根本无法耐受 80mg 立普妥的剂量，也根本无需这么大剂量，花费更大成本，无益而有害。同样，60 岁左右的人和 75 岁或 80 岁以上的人的血压是否同样放松至 150/90mmHg？我当时即表示质疑。! o' Q/ b! N  k+ v* |- U2 f! b0 e
同时，我想强调，如果不是药物干预的结果，即使 80 岁、90 岁和百岁老人，如果从年青到中年至老年，血压自然保持在 120/80mmHg，甚至 110/70mmHg，不必担心血压过低，也无需寻找什么升高血压的药物，这种状况卒中的风险可能更小。同样，常年心率偏慢，夜间有个别长间歇，而无不适的情况，也应安心放心，别被过度诊断和忽悠安上了起搏器。0 L- E* z0 Y2 g/ t& |9 z7 V
（感谢周鹏医生提供的部分资料）
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