自体干细胞移植治疗缺血性糖尿病足 - 国内文献区干细胞之家



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发表于 2009-3-3 11:51 |只看该作者 |倒序浏览 |打印

作者：虞朝黎作者单位：温州医学院附属台州医院，浙江台州 317000
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      【摘要】  目的:观察自体干细胞移植治疗缺血性糖尿病足的临床疗效及部分影响因素。方法:我院自2004年7月起应用自体干细胞移植治疗缺血性糖尿病足17例，患者移植前均予内科常规治疗2～6个月以上，临床症状体征无改善，动员、分离外周血干细胞或骨穿、分离骨髓干细胞，将干细胞悬液按3 cm×3 cm距离进行缺血肢体移植术。结果:移植后1周内及2个月后其皮温、间隙性跛行、下肢毛细血管密度、疼痛、溃疡均有明显改善，未出现移植相关并发症及不良反应，平均费用约2万元人民币。结论:自体干细胞移植术是治疗缺血性糖尿病足的一种有效、安全、简单、价廉的方法之一。
      【关键词】造血干细胞移植移植自体糖尿病足; {; o; {2 x$ P) l
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Transplantation of autologous stem cells for the treatment of ischemic diabetic footYU Chao-li,GAO Zhu-hua,YANG Kai-fu,et al.Department of Endocrinology, the Affiliated Taizhou Hospital of Wenzhou Medical College,Taizhou 3170005 v: j$ O% h6 e: v  s

Abstract:Objective: To observe the clinical effect and correlated factors of autologous stem cells transplantation for the treatment of ischemic diabetic foot. Methods: Seventeen patients with severe ischemic diabetic foot were treated with autologous transplantation of stem cells from July, 2004. They were treated with routine medical therapy for above 2 to 6 months before transplantation but without significant improvement in symptoms and physical signs. After peripheral blood stem cell or bone marrow blood was centrifugated and purified, stem cells were injected into the skeletal muscle of the ischemic leg with the space being 3 cm3 cm. Results: Skin temperature, intermittent claudication, capillary density of low limb, pain and ulcer have been improved significantly within 1 week and 2 months after transplantation. No related complication or adverse effect were observed during the observation and average fee was about RMB 20 thousand yuan. Conclusion: Transplantation of autologous stem cells may be a simple, inexpensive, safe and effective method for ischemic diabetic foot.
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Key words:hematopoitic stem cell transplantation；transplantation,autologous；diabetic foot
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严重的下肢缺血是临床上常见的致残性疾病，以高发生率、高致残率和高死亡率严重影响人们的生活质量甚至生命[1]。以往国内报道糖尿病人合并足坏疽者占2.8%～14.5%，美国糖尿病足发生率约占住院糖尿病人数的20%，糖尿病足的截肢率为31.8%～75%，而截肢后五年生存率不足50%[2]。内科各种治疗方法对缺血性糖尿病足很难奏效。由于缺血性糖尿病足及原发性下肢动脉闭锁常有全身广泛的血管病变、远端动脉流出道差以及栓塞的部位、程度、时间不一，从而大大增加了血管搭桥术、动脉内膜切除术、血管内支架成型术等血管重建术的难度及不可行性[3]。寻找一种简单、安全、有效的能保全肢体的治疗方法意义深远、迫在眉睫。我院自2004年7月起应用自体干细胞移植治疗缺血性糖尿病足17例，近期疗效较好，现报道如下。

1资料和方法  x( ^- F, d! q5 v
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1.1一般资料病例为2004年7月至2006年12月在我院住院经下肢血管造影确诊为下肢动脉闭塞症的糖尿病足患者17例，男10例,女7例，年龄58～83(平均70.6)岁，糖尿病史1～18年，间歇性跛行病程2～5年，呈渐进性发病过程。临床表现为：患肢疼痛、冷感、间歇性跛行、皮温降低、足背动脉搏动减弱或消失,皮色发生变化(白青、暗紫、黑红)及皮肤溃疡，严重者趾或足坏死破溃；下肢动脉血管造影(DSA)及MRA示下肢各条大动脉呈严重狭窄或慢性闭塞表现，侧枝循环稀少；全部病例均有血脂异常，其中11例合并高血压病，1例近半年内反复出现小的心肌及脑梗塞，3个月前曾行冠脉支架植入术,所有男性患者均有吸烟史,经系统的抗凝、扩血管、降脂及原发病(高血压、糖尿病、高脂血症等)治疗2～6个月,效果不佳，17例中13例患者外科会诊认为无血管搭桥及支架放置指征并建议高位截肢治疗,患者拒绝截肢，自愿接受自体干细胞移植治疗。* ^* p* f' u$ b* V# O

1.2临床症状评分表见表1。同时观察移植前后的皮温（用天津交通电子仪表实验厂生产的点温仪测定）、皮色及溃疡变化。/ \, y8 f& r' }

1.3方法

1.3.1干细胞的分离

1.3.1.1其中15例采用自体外周血干细胞（PBSC）：应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）450-600μg/d皮下注射，连用5 d，每天监测血象变化。为防止高细胞血症引起重要脏器血栓形成，当WBC>20109/L时，应用低分子肝素钙4100U皮下注射。第5～6 d用COBE Spectra Version 4血细胞分离机单采干细胞，配成1108细胞/ml细胞混悬液供移植用。

1.3.1.2有2例采用自体骨髓干细胞：硬膜外麻醉后，应用多侧孔骨穿针分别垂直穿刺两侧髂后上嵴，各抽取100 ml骨髓液，送实验室行人工干细胞分离，配成1108细胞/ml细胞混悬液供移植用。5 P8 d) x+ l$ c& \( f% |/ u2 \

1.3.2干细胞移植：在手术室硬膜外麻醉后，无菌条件下，将干细胞悬液按3 cm3 cm间距进行肌肉注射，病变严重的按1 cm1 cm间距注射。行股动脉穿刺，放置导管，将部分干细胞悬液注入股动脉。2 \: s( V8 ?+ g; b# e
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1.3.3药物治疗：常规予凯时、654-2及胰岛素。

1.3.4术后逐渐增加患肢运动量(如散步、蹲起运动等)。! N- Y9 Z6 }: s! u1 {+ J" m

1.4统计学处理方法移植前后观察指标的比较，均采用配对样本t检验，用SPSS11.0统计软件分析。# y7 N9 t/ `8 _' V% G

2结果

2.1移植前后外周血象的变化入院时白细胞数（WBC）与移植后3 d无明显差别（P>0.05，见表2），提示移植后外周血白细胞很快恢复。但血红蛋白(HB)有下降（P
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2.2外周血CD34阳性细胞数动员前后CD34阳性细胞数的变化（P

2.3疼痛变化疼痛在干细胞动员后（第4天）及干细胞移植后均较入院时明显好转（P0.05），术后1 w较干细胞动员后（第4天）疼痛有所加重（P  H* A2 }' L/ [1 j4 Q( S

2.4间歇性跛行手术后间隙性跛行明显好转(P% M2 b  y1 \( I3 b

2.5溃疡及皮温全部足部溃疡均于术后3 d～1个半月内愈合，3例截趾后愈合,皮温皮色明显改善。其中1例患者移植后第2天家属擅自以热水洗脚后造成患肢皮肤大面积烫伤，内科保守治疗无效而于术后第25天行膝关节以下截肢。6 [) ?: @" i" t  Q% f

2.6下肢毛细血管密度有2例移植后2个月复查下肢DSA造影发现毛细血管密度明显增加。（图1）
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2.7并发症和不良反应有2例术后第1天有发热，体温达38.7 ℃，伴双下肢发胀、压痛，2 d后自行缓解，其余患者无不适。1例患者在干细胞动员后第3天凌晨出现心前区压榨感，急测心肌酶、肌钙蛋白正常，心电图示T波改变，但无ST段压低，考虑心绞痛，硝酸异山梨醇5舌下含服并应用低分子肝素钙后症状好转，以后无再发，并顺利完成移植。1例75岁患者于术后1年发现肺癌，外科手术后至今存活,无下肢疼痛。1例术后10个月死于严重肺部感染败血症。" t3 i* K* m$ T# r: i/ `; ~, p3 ~/ `
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2.8费用（万元）平均2.10。
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3讨论
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干细胞主要存在于骨髓造血中枢，在外周血中含量很少。造血干细胞含有能分化成内皮祖细胞的（EPC）幼稚细胞，已证实：在体外，骨髓细胞CD34 细胞的某一亚群能分化成血管内皮细胞；在体内，能被诱导形成小血管的内表面；而且造血干细胞能分泌碱性成纤维细胞生长因子[4,5]。动物实验证实,将骨髓单个核细胞植入梗死肢体后可促进局部的血管形成,并肯定了植入的内皮祖细胞参与了新的毛细血管的生成[5]。因此，造血干细胞可能是促进局部缺血部位血管生成的高效物质。应用人类自体骨髓、PBSC和EPC治疗缺血性下肢血管病成为一种崭新的疗法[6]。2002年Tateishi Yuyama等[7]在国际上首次报道了应用患者自体骨髓干细胞治疗缺血性下肢血管病，取得了满意疗效,未发现明显的不良反应。2003年王平平等[8]采用自体PBSC移植治疗1例下肢动脉硬化闭塞症,取得显著疗效,使这例患者避免了截肢致残的后果。我们采用自体干细胞移植治疗缺血性糖尿病足17例,发现在移植早期甚至干细胞动员期大部分患者足部疼痛及间歇性跛行减轻,皮温升高,皮肤色泽及溃疡好转,但此时新生血管尚未形成,考虑可能是由于干细胞或EPC分泌多种血管生成因子如血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子及白细胞介素等[9]，促进局部血液循环的改善；也可能是干细胞自动归位到缺血部位并产生活血因子所致，提示对于轻型糖尿病足，仅给予干细胞动员剂G-CSF动员，也可能产生与干细胞移植同样的效果，这是一条全新的简捷的临床思路，有待于同道进一步探索。通过对患者干细胞移植前后各项指标的综合评估，证实自体干细胞移植能有效地增加患者的下肢血流，使一部分患者避免截肢或降低截肢平面，尤其对于高龄合并心脑血管疾病的患者、经介入手术或血管搭桥效果不佳的患者及各种病因导致缺血性下肢血管病的患者提供了一种新的治疗手段。如果足部已发生坏疽，截肢将不可避免,所以患者在疾病早期进行干细胞移植对于保留肢体是非常有意义的。$ L8 C( N( x+ i& O2 o+ w/ B) G/ _3 n
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本组患者在治疗中未发生严重并发症和不良反应，价格不高，提示自体干细胞移植术是治疗缺血性糖尿病足的一种有效、安全、简单、价廉的方法。但尚有许多问题需要解决，如干细胞移植的最佳时机、移植后干细胞和EPC在缺血组织内增殖潜能及影响因素、新生血管的舒缩功能以及新生血管再狭窄预防等，均有待进一步研究。
      【参考文献】, b, V0 b' K" F
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