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作者：孙家苓
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【关键词】干细胞移植: f/ o, e+ z! x, N) m- s) j
【摘要】自Kolb等报道对造血干细胞移植后防止或治疗白血病复发的病人采用供者淋巴细胞输注(DLI)治疗以来这种疗法获得显著进展。为预防治疗某些血液系统恶性肿瘤、先天性血液病、实体瘤病的复发和干细胞移植(SCT)后引起的病毒相关疾病都曾使用DLI。经评估发现慢性髓性白血病(CML)的复发对DLI治疗最敏感，研究表明DLI为非清髓异基因SCT的一种形式所含的异基因T细胞具有介导移植物抗白血病(GVL)效应，其关键因素是输注淋巴细胞数目。因此确定引起最大的GVL而减少移植物抗宿主(GVHD)的最适剂量尤为重要，初步认为CD4 细胞达1.0×107/kg是介导GVL及VGHD增减的阈剂量。输注相似细胞剂量产生相似应答率的病人，采用一次性大剂量方案所造成的GVHD发生率比梯度剂量方案大。
% g: _& q2 ~; G 【关键词】供者淋巴细胞输注(DLI)；干细胞移植(SCT)；移植物抗白血病(GVL)；移植物抗宿主病(GVHD)；非清髓性移植(NMT)
6 c S( [) ~" E) q" g& y 1供者淋巴细胞输液(DLI)的介绍
9 L* ^: U* L8 R) e O5 T% k5 k DLI也叫供者白细胞输注或延迟性淋巴细胞输注。DLI为异基因干细胞移植(SCT)的一种形式，属于过继性免疫治疗，其所含的异基因T细胞具有强大的介导移植物抗白血病(GVL)效应。DLI具有以下特点：(1)起效时间较慢，达到分子水平缓解所需时间约半年以上，故对早期复发的控制比晚期有效；(2)显效者常伴有轻至中度的GVHD；(3)骨髓移植后DLI的GVHD比骨髓移植后的GVHD较，较易处理；(4)DLI的疗效有明显的疾病相关性，虽对各类白血病的复发均能产生一定的逆转作用，但对CML疗效最佳；(5)IL-2守细胞因子可增强DLI的GVL效应［1］。1988年Slavin等［2］首先描述了DLI对CML复发的有效治疗，随后Kolb也报道了DLI对CML复发的使用。DLI成为异基因SCT后复发CML病人产生GVL效应的经常性治疗，认为GVL与由产生GVHD同样的机制传递。虽然DLI最初用来启动GVL，但有证据提示GVL和GVHD可分别发生［3］。7 a1 e0 _1 W+ i) B9 l- ]7 J
1.1DLI的临床表现由Collins等报道的回顾性研究(n＝140)，显示有许多重要的统计学数字。此研究涉及急性粒细胞白血病(AML；n＝46)，慢性粒细胞白血病(CML；n＝56)急性成淋巴细胞白血病(ALL；n＝15)，多发性骨髓瘤(MM；n＝5)，骨髓增生异常综合征(MDS；n＝7)，非何杰金氏淋巴瘤(NHL；n＝6)，何杰金氏淋巴瘤(HL；n＝2)。青少年CML(n=2)，慢性成淋巴细胞白血病(CLL；n=1)。所报道输注的细胞量或T细胞(n=26)、单个核细胞(n=78)及有核细胞(n=29)分别是2.20×108/kg，4.7×108/kg，4.85×108/kg，另外7例未提供输注剂量。大多数病例给予细胞集落刺激因子(G-CSF)、INF-α或IL-2，全组追踪期的中位时间是194天，存活者的追踪期是506天。显示CML从DLI获益最大，完全缓解率为60%［4］。Kolb等［5］研究DLI的应用也有类似的发现，72%(54/75)的CML病人对DLI有明显的应答实现完全溶解。29%(5/17)的AML病人对DLI完全应答，但ALL则为0(n=12)。1 r7 t. U8 @' q/ i+ g8 C
1.2多发性骨髓瘤(MM)LoKhorst及同工［6］研究DLI治疗异基SCT后MM复发，显示有保护性的结果。DLT诱导疾病缓解后髓外复发用DLI治疗是种趋势，在血清和骨髓中有高应答率(83%)的证据，但疾病进展表现为浆细胞瘤，提示DLI的作用主要在骨髓介导而在髓外无效［7］。
; n9 ]" E: _& A2 Z) a 1.3其他造血系统疾病用DLI治疗造血系统疾病的范围较广［8］，除CML和MM外，对DLI应答的研究还缺乏足够的资料。许多报道涉及不同的病种或病例单一，难以说明DLI对疾病进展的影响。Collins的研究表明DLI后AML缓解的平均时间是18个月，但某些疾病的缓解持续时间更长值得注意［4］。
! Z3 r4 W* j8 W 1.4肾细胞癌异基因SCT转移的肾细胞癌病人也可以用DLI治疗。最显著的实例由Childs等［9］研究报道了转移肾细胞癌病人非清髓SCT无应答或未出现完全嵌合体用DLI治疗。8例病人接受DLI，1例用1×107/kg剂量达完全应答，其余7例接受附加的DLI剂量，仅1例显示部分应答，应答率为25%。' L( F" `3 b( }4 C* A; ^( V5 `* E3 ]
1.5SCT后病毒相关疾病的DLI治疗DLI也成功地治疗SCT后EBV、CMV和其他病毒相关疾病，虽报道不多，但应用前景广阔。. Y; ^- N. u1 O: ?$ f
1.5.1EB病毒(EBV)TCDSCT病人EBV淋巴组织增生(ERBVLPD)危险高达20%，以往保守治疗难以奏效，现用利妥希玛一抗CD20 EBVLPD获得成功［19］。Heslop和Rooney等［20］报道用体外扩增细胞毒素性淋巴细胞特异性治疗EBV LPD，还有用幅照DLI治疗EBVLPD已成为新的尝试。
7 h ?5 v- r8 u( ~. R. { 1.5.2巨细胞病毒(CMV)CMV感染人类极普遍，人群CMV抗体阳性率约为40%～100%，输血和移植是重要传播途径［21］。SCT后70%病人可出现CMV如不用更昔洛韦治疗50%的病例全发展成CMV病，但此药副作用大，输注CD8 特异性T淋巴细胞为治疗和预防CMV病带来新的希望。1 N; B- | T) ?' w
2输注剂量、方案与DLI应答1 w0 t n6 Z4 i" a; b
影响DLI治疗应答的因素包括：有无GVHD发生，复发期(分子水平＞细胞学＞血液学)，SCT后输注时间(大于18个月或不足2年)。Craddock等［10］发现，分子学或细胞学上的复发CML病人对DLI敏感应答率是94%，但对血液学的复发应答率仅为64%，对DLI的剂量方案争论较大，特别是输注细胞数量与方案是焦点。& M$ t2 Y b3 z- a; @! f& h# F
2.1供者淋巴细胞采集和输注
- F" R4 c6 ~9 Q3 \, }6 Q) h4 v4 l9 c 2.1.1供者淋巴细胞采集在采集和冻藏干细胞时自SCT同一供者采集淋巴细胞，并用与干细胞相似的方法冻藏［11］。或在输注前经自动单采设备自外周血获得，供者无须细胞因子动员。某些血液中心在SCT时筛选CD34 细胞，并用以贮存做DLI的淋巴细胞源，重要的是制备细胞过程中注意保护淋巴细胞活力不受损害。
1 }" H& B7 u* p& i" Y% H3 ` 2.1.2供者淋巴细胞的输注剂量、方案与DLI应答影响DLI治疗应答的因素包括：有无GVHD发生，复发期(分子水平＞细胞学＞血液学)，SCT后输注时间(大于18个月或不足2年)。Craddock等［10］发现，分子学或细胞学复发CML病人对DLI敏感应答率是94%，但对血液的复发应答率仅为64%。对DLI的剂量方案争论较大，特别是输液细胞数量与方案是焦点，SCT后可能在宿主体内形成供者与宿主两种造血细胞的嵌合，此时受者造血干细胞逐渐被供者抗原递呈细胞取代，进行T细胞输注可有效发挥GVI效应。若过早输注能更重GVHD，不利于GVHD与GVI的分离。目前DLI作为防治肿瘤复发多主张在移植30天后输注。输注剂量一般为1.0×108/数量级，DLI的T细胞阈值数量较为一致意见是：供受者HLA相合移植后DLI CD3回输为105/kg，发生GVHD阈值量为107/kg，而供受者不完全相合移植时CD3 回输量为104/kg为宜［12］。原则是输注的剂量需增加到产生GVL或出现GVHD。一般从低细胞剂量开始，每次逐渐增量分次回输(梯度剂量)较高剂量单次回输(大剂量)的效果好。/ v! x9 ?4 Z$ k: q& B. g: J |
2.2移植物抗白血病(GVL)GVL是移植后异基因免疫细胞产生的一种特有的抗肿瘤免疫反应，通常认为移植过程中起作用的细胞主要为淋巴细胞和单核细胞许多临床资料支持CD4 细胞与GVL关系密切而CD8 T细胞，则是GVHD的效应细胞。目前曾普遍认为DLI发挥GVL效应细胞分为T细胞［1］；NK细胞尤其是IL-2、IL-12；NK样细胞、粒-巨噬细胞集落因子(GM-CSF)、干扰素(IFN)及肿瘤坏死因子(TNF)。Chirira等［13］发现来自CML病人的T细胞获得的DLI反应答主要把体内培养的CML细胞系抗CD 34细胞导向较成熟的白血病细胞，且由于抗原呈递树突状细胞参与CML可能与其他恶性造血病反应强。
) u0 }+ ^& w- G$ {8 h) N 2.3DLI应答的评价评价DLI应答的方法有多种，最直观的是形态学应答检查，而最先能指标DLI应答的却是分子学的方法，此法有助于监视DLI应答［14］。Craddockt等［15］观察了称为“现时无病生存”(Current Leukemia-Free Survival CLFS)的方法为白血病复发后对补救治疗认可的应答，比“标准无病生存”更精确。实际上他们发现用异基因SCT后DLI治疗111例病人5年标准无病生存是36%，而CLFS是49%，此外还发现92%的病人能维持分子学上的缓解，平均持续21个月。
" f S, b' N4 Z0 E 3DLI的并发症主要是GVHD和骨髓抑制' t" P/ l+ y+ F( g5 l! }
3.1GVHD是DLI疗法最严重的并发症之一Collins等研究急慢性GVHD发生率分别是46%(58/125)和61%(50/84)Kolb等发现41%(55/133)病人在≥Ⅱ期发生GVHD，但与SCT后GVHD或输注的淋巴细胞数量无关，与去除T细胞SCT(TCDSCT)和DLI前使用IFN-α治疗正相关。另有研究显示GVHD的发生与GVL的几率有关［16］。此外还发现去除和未除去CD 8的DLI效果相似［7］，SCT后DLI的时间对GVHD的发生至关重要。许多研究显示SCT后较早给予DLI导致GVHD的风险和程度增加。输注淋巴细胞插入自杀基因(suicidegenes)-单纯疱疹病毒胸苷激酶(HSV-tK)调节供体T细胞存活及改良GVHD基因，HSV-TK能有效地将更昔洛韦磷酸化干扰细胞DNA复制，以减少GVHD的发生。另有报道DLI时输用辐照淋巴细胞可防止GVHD发生并保护GVL或(和)改善移植效果［17］。
: Q6 E4 J2 ^4 } V 3.2骨髓抑制骨髓抑制是DLI另一严重的并发症［18］，受体骨髓细胞达到一定比例时才会发生。Collins等发现DLI后中位时间21.5天，19%(26/40)病人发生白细胞减少。Kolb等［5］发现CML的骨髓抑制率不同，根据疾病的分期用细胞遗传学或化疗诱导缓解，显示骨髓抑制率低于复发的CML(12%对50%)。约50%骨髓抑制病例会自然缓解，某些会对G-CSF发生反应的，约20%病例需超常规治疗，包括输血支持和(或)重复输入干细胞，DLI与SCT重输一起应用抵抗骨髓抑制。: \# T' b! q- R7 D2 X
4DLI与非清髓SCT的配合( N9 R; B2 H0 \
传统造血干细胞移植(HSCT)的强烈放、化疗预处理方案常伴有影响肝、肾、胃肠等生理功能的毒副作用。所谓“非清髓性(Non-myeloablative)”移植(NMT)，就是选择低剂量、低毒性药物和免疫抑制剂进行预处理，使患者的免疫系统反应受到抑制，然后移植HLA相合的或部分相合的骨髓或外周造血干细胞，通过介导免疫反应逐步增加GVL效应。植入的供体造血细胞(DLI)，逐步形成混合体嵌合体(MC)，稳定植入后逐步转化为完全供体嵌合体(CDC)，逐步取代患者的造血细胞，重建供体正常造血嵌合体造血及免疫功能。其优越性在于：用药和照射剂量低，毒副作用较弱，减少机体损伤及淋巴因子的释放，降低GVHD发生的危险性，给体弱或伴有某种器官功能障碍的患者和不适于传统强烈放、化疗预处理的血液和恶性肿瘤复发患者带来了希望，拓宽了移植适应证。
! D- X2 e ]& l* v3 U# t3 o 综上所述，为了对NMT-SCT在血液系统恶性肿瘤的疗效，包括总体疗效及其在AML和MDS患者中的特定疗效进行完整的评价，需更多的病例进行更系统的观察，以便探讨正确处理感染，预防GVHD，T细胞去除及DLI最佳时间选择等一系列问题的解决。1 I6 a; p" ?6 ]: u, \* ~2 N- X
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: }0 \; S* S% k) x/ o" t 作者单位： 300110 天津，天津市血液中心& O) d& i6 t( Z% h0 Z
(编辑：余强) |
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发表于 2009-3-3 12:20
发表于 2015-5-24 21:01
