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作者：陈惜遂，应文娟，卢锡芝，刘元生，蔡应木作者单位：汕头大学医学院第一附属医院血液科， 广东 汕头 515041
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【摘要】 为了探讨造血干细胞移植病人术后早期应用胃肠外营养的护理。对12例造血干细胞移植病人，从病人预处理开始至转出层流病房期间（14~38 d），经锁骨下静脉插管，输入配方营养液，营养液配制、输注、封管过程中严格无菌操作，保持置管通畅。结果病人营养状况明显改善，未发生PN相关并发症，除1例于骨髓极期死于败血症外，其余病例无病生存3个月至9年。提示予病人术后早期胃肠外营养，可提高机体免疫力，确保病人安全渡过骨髓空虚期。
* e5 K* d% K# T. G+ c. V' f8 ~3 D5 M 【关键词】造血干细胞移植；胃肠外营养;护理6 L. l( R; t* u) [3 l. y* v! W1 P$ V
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造血干细胞移植（hemopoietic stem cells transplantation，HSCT）作为胃肠外营养（parenteral nutrition,PN）的适应证已被列入《应用TPN的准则》中［1］。笔者针对造血干细胞移植病人存在代谢应激及代谢率波动大、基础能量消耗大的特点，对12例造血干细胞移植病人在移植术后早期应用胃肠外营养支持，收到满意的效果，现报告如下。$ d0 S+ @0 K: c V
& p; P% e* w3 n, {5 `& a7 J1资料与方法) q! \- x1 i7 x. E! F% k: h8 Z3 G
, i3 b, V& o) \1 s- i1.1一般资料/ w7 n e- W. O* d! H$ ^& d8 t
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1994年11月至2003年9月本科收治的12例HSCT病例中，男10例、女2例，年龄21~46岁。确诊为急性粒细胞性白血病8例、慢性粒细胞性白血病2例、急性淋巴细胞性白血病1例、急性单核细胞性白血病1例。移植方法：自体骨髓移植4例，非亲缘异基因骨髓移植1例，自体外周血造血干细胞移植5例，同胞异基因外周血造血干细胞移植2例。
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1.2方法' B" p0 p8 o. S3 L( `& s# P
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从病人预处理开始（于干细胞回输前5~8 d）至转出层流病房（以外周血白细胞达1109/L、血小板20109/L为转出层流病房的标准）期间（14~38 d），予PN支持治疗。均采用三腔或二腔静脉导管行锁骨下中心静脉置管，为确保PN液有专用的管道输入。. w( r! K% }! c
2 v; W$ t, q9 r1 t/ ~1.2.1PN液的配制：能量的支持以104~125 kJ/（kg·d）为宜，糖脂比为1∶1，糖的供给量
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1.2.2PN液的输注：液体输入前充分混匀，观察有否变色、沉淀等异常。使用三通接头连接带过滤装置的输液器，由滴注泵控制滴速，确保营养液匀速输入，避免时快时慢引起血糖大幅度波动。开始输注的30 min内速度宜慢，以观察病人有否不适,在24 h内平均缓慢滴入,以使身体有时间适应糖负荷的增加,以后可逐日提前1~2 h输完,适应后可12 h输完。输注过程严密观察病情变化，防止胃肠外营养并发症的发生［2］。PN液由中心静脉导管专用的管腔输入，配制后的PN液要求在24 h内输完。
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9 g, b! W$ U3 {* [2结果$ I7 u& y' n K( e4 P T) r. S1 U
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12例中1例于骨髓极期死于败血症，其余病例无病生存3个月至9年。移植期间（从病人预处理开始至转出层流病房，14~38 d）体重下降1.0~4.1 kg，平均2.4 kg,低于文献报道的3.0~5.0 kg，平均4.1 kg［3］。病人营养状况得到明显改善，均未发生导管相关感染及PN相关并发症。
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* i1 U$ X8 r8 |6 F. n3 S' L3讨论
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3 A- n' Q/ ~: M+ I) h* F) [( {# IHSCT病人术后营养困难和其他疾病的营养困难相比，还存在着代谢应激及代谢率波动大、基础能量消耗大的特点［1］。由于预处理使用的超大剂量的化疗和/或全身放疗反应致使病人经口由胃肠道进食有一定困难，所以在防治并发症，鼓励积极进食的同时，应及早做好术后PN的支持，包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、电解质、水等，此类均衡的营养物质由中心静脉输入能缓解或纠正病人的营养困难。应用PN支持可以预防病人营养状况的恶化并维持其免疫力，降低并发败血症的风险，以提高病人的耐受力，减少抗生素及蛋白质类等药物的使用，保证病人安全渡过骨髓极期，缩短进住层流病房时间，缩短住院日，提高病人的生活质量，具有积极的社会、经济效益。5 h/ ]+ j+ b! l6 @
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中心静脉导管是HSCT病人营养支持的重要保证，与其生命息息相关，通过锁骨下中心静脉导管输注，能使PN液中的成分随着血液循环的不断进行，很快得到稀释；药物进入体循环后1 min便可与全身血液均匀混合，减少药物对局部的刺激［4］。正确的穿刺和严格的护理是保证移植成功的关键之一。应重点做好以下几项措施 ① 严格插管处皮肤的消毒。观察穿刺处皮肤有无红肿、渗血，导管有否滑脱等，如发现异常及时处理。每天换药1次，局部用2%碘酊消毒1遍、75%乙醇消毒3遍，并用无菌敷料覆盖或用透气手术膜保护，每周行局部皮肤拭子细菌培养。② 做好导管接头的消毒。污染的接头最易引起中心静脉导管感染，每次输液、抽血前后均应严格执行无菌操作规程，防止液体、血液污染，每周更换三通接头2~3次，必要时随时更换，加强接头连接处的消毒，方法同局部皮肤消毒。③ 防止导管血栓形成。每天常规定时使用肝素液进行冲管；每次输液、抽血后，通过三通接头的肝素帽注射肝素液（50~100 U/ml）4~5 ml；每次输完营养液后，以0.9%氯化钠注射液100 ml冲管再用肝素液封管，可防止粘性大的物质粘附于管壁，造成堵塞管腔以及静脉炎等导管相关感染、血栓形成等并发症。
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7 r$ ^3 z) w/ [0 W4 n6 G; f对HSCT病人的营养支持，应建立在充分了解病人的代谢反应的基础上，根据病人的代谢需求确立营养素的供给量，并对营养支持的疗效作出评估，及时调整营养措施和护理方案。6 |) ?, u" |' q2 G7 L2 _' ]
【参考文献】
* ]1 t1 |) E! E3 j+ S: G/ [) n［1］黎介寿.临床肠外及肠内营养支持［M］.北京:人民军医出版社,1993.1012，3437.
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: k: o: E: H, f# Y2 T/ S% { ［2］胡袆.全胃肠外营养的并发症及其预防［J］.实用护理杂志,1999,15(9):45.
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$ \, }6 \% V/ K$ r% c$ f4 H% q# y ［3］郭彩利,马小利,陈瑾.造血干细胞移植术后营养困难的原因及护理对策［J］.护士进修杂志,2003,18(6):537.9 ~+ x- |8 _" h. C8 @4 x3 c/ a% t( z% m4 T
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［4］乔爱真.锁骨下静脉插管在血液病治疗中的应用［J］.中华护理杂志,1994,29(3):149. |
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发表于 2009-3-3 12:30
发表于 2015-5-23 09:36
