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作者：成芳作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所， 湖北 武汉 430022
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9 R0 l. T0 t9 P5 k 【摘要】 选择非清髓性预处理方案为1例再生障碍性贫血伴慢性活动性乙型肝炎病人做亲缘外周血造血干细胞移植，在非清髓性预处理阶段密切观察药物不良反应，干细胞移植前后做好心理护理，观察溶血反应，预防出血和感染，结果移植后造血功能成功恢复，肝功能正常，未发生移植物抗宿主病。 2 p0 G7 Z& ?8 O) i
【关键词】贫血,再生障碍性；非清髓造血干细胞移植；护理0 E% `7 r7 C" u4 }7 z% M! a
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0 @' t+ h* q- P8 ?# m5 O传统的造血干细胞移植（AlloHSCT）采用大剂量全身照射和化疗作为清髓性预处理，其缺点在于移植物抗宿主病（GVHD）、感染及脏器功能损害等并发症严重，危险性大，移植相关病死率高，病人生存质量差。非清髓性异基因造血干细胞移植（NSCT）是在造血干细胞移植基础上发展起来的，被称为小移植、亚移植、低剂量预处理造血干细胞移植。国内首例NSCT由军事医学科学院附属医院于1999年完成[1]。此后在少数医院陆续开展，目前见诸报道者共计69例[2]。尚未见采用NSCT治疗急性重症再生障碍性贫血的护理的报道。我科于2003年7月采用NSCT治疗急性重症再生障碍性贫血1例，获得理想效果，报告如下。
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1病例简介. h) ], O8 n5 V0 u% d! a
& c8 I/ C, G% ?) Z Y5 u2 o# G, ^①一般资料：男，20岁。出现皮肤出血点10 d，发热5 d，在我院确诊为急性重症再生障碍性贫血，同时患乙型肝炎，HBVDNA阳性，血型O型。供者，女，22岁，病人的姐姐，乙型肝炎病毒携带者，HBVDNA阳性，血型B型。②非清髓性预处理方案：兔抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）第1、2天75 mg，第 3~5天100 mg静脉滴注；环磷酰胺30 mg/（kg·d），第4、5天静脉滴注。预处理ATG治疗前后各1次流式细胞术免疫功能分析，比较预处理ATG治疗前后免疫功能分析，病人的免疫功能明显受到抑制。③造血干细胞移植：病人与供者HLA配型结果HLAA、B，DRB1，DRB3，DRB4，DRB5全部相合。预处理后行外周血造血干细胞移植，两次共输入外周血造血干细胞采集物169 ml，输入CD 34阳性细胞计数共1.74094108，按体重计算其浓度为2.452106/kg，达到国际标准输注CD 34阳性细胞的有效剂量。④移植后处理：给予预防移植物抗宿主病，预防肝静脉阻塞综合征，预防卡氏肺囊虫病、病毒感染、霉菌感染、肠道感染常规处理。⑤造血功能恢复情况：移植后第11天，白细胞计数＞1109/L；移植后第16天，血小板＞30109/L；移植后第24天，骨髓细胞学示骨髓增生活跃，粒系增生明显活跃，红系增生低下；移植后第32天，DNA多态性检查示为完全嵌合体；第42天，骨髓细胞学显示骨髓增生活跃，红系增生明显活跃，粒系及巨核系无异常，提示红系造血功能恢复。病人于移植后第65天痊愈出院。
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2护理
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2.1非清髓性预处理期输注环磷酰胺的护理
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) ~7 b9 p( y& m1 U* |1 L! i①消化道的护理。在给予大剂量环磷酰胺化疗前，向病人说明化疗可引起较重的恶心、呕吐等不适，并且告诉病人环磷酰胺的用量仅为清髓性预处理方案的50%，因而病人的消化道反应较清髓性预处理的病人为轻；大剂量环磷酰胺化疗前遵医嘱给予较强的止吐剂。病人在输注环磷酰胺期间仅有食欲减退，未发生呕吐。②大剂量环磷酰胺化疗可导致心脏、肝、肾细胞损伤，输液严格按计划执行，确保各种解毒剂按时输入，并严格观察病人有无心悸、早搏、肝区不适、尿少等症状。③环磷酰胺可导致出血性膀胱炎，于大剂量环磷酰胺化疗时，每日下午查尿常规1次，鼓励病人多饮水，保证每日尿量4 500~6 000 ml。遵医嘱按时使用美司那解毒，并按时使用利尿剂，防止出血性膀胱炎。病人大剂量环磷酰胺化疗期间每天尿量6 000 ml以上，未并发出血性膀胱炎。) B* g: I% |4 g- w9 h
" m6 k7 V& Y# ]: O2.2非清髓性预处理期ATG治疗的护理
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2 w' X4 Q3 C j2 [* q由于初次使用ATG可能发生严重的过敏反应，在用药过程中，给予持续心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，并准备好心肺复苏等抢救物品。在输注过程中密切观察有无血清病甚至过敏性休克的反应，如皮肤荨麻疹、寒战、高热、呼吸困难、喉头水肿等。遵医嘱于应用ATG前后各用甲泼尼龙40 mg静脉滴注，以预防血清病反应及过敏性休克。该病人输注ATG过程顺利，未发生不良反应。
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2.3预防急性溶血
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t! E( {! |& y8 N* s由于移植前供者为B型血，受者为O型血，为主要血型不合，在回输造血干细胞时，严密观察有无溶血反应发生。预防措施：采集干细胞过程中注意减少采集物中的红细胞，病人输注的干细胞中红细胞＜2%；在干细胞回输前10 min，静脉滴注地塞米松5 mg ，并密切观察有无寒战、发热、喉头水肿、腰背剧痛、酱油色尿等输血反应。病人回输造血干细胞过程顺利，未发生急性溶血反应。0 A# o. W! g. C, M+ T
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2.4红系增生延迟的护理$ P; a; H( K# |3 [0 V/ T* i# S
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由于供受者为ABO血型不合移植，出现红系增生延迟，其发病机制可能与免疫紊乱有关。于移植后24 d骨髓细胞学示骨髓增生活跃，红系增生低下；血红蛋白为50 g/L。病人诉头晕、乏力。遵医嘱给予洗涤红细胞输注；并给予安特尔口服，重组人促红细胞生长素静脉滴注等促进红系造血；指导病人卧床休息，减少组织耗氧量；安慰病人，告知此为血型不合所致，随着病人自身免疫功能的恢复，红系造血可望恢复。于移植后第42天骨髓细胞学显示红系增生活跃，提示红系造血功能恢复。7 D; \! k# V8 L u( i; J W
' b9 @7 u. w- B$ k2.5心理护理8 q0 ~3 S) e/ r" T" Z$ E
! l X! d: v: y+ Z①移植前帮助病人尽快熟悉层流室环境，使其了解常规护理的重要性；详细介绍移植全过程，并告知病人，干细胞输注时护士会陪伴在病人身边。②在预处理前1 d，再次向病人讲述预处理的计划，告知病人预处理的毒副作用小于常规方案，并告知病人化疗中可能会出现的毒副反应及其预防措施，使病人做好心理准备。③造血干细胞输注时，病人感觉紧张，护士陪伴在病人身边，同病人交谈，分散病人的注意力，减轻其紧张心理，增加安全感。④造血干细胞移植后早期，病人白细胞下降至0.2109/L~0.5109/L，护士、医生多陪伴病人，向病人解释治疗的意义，鼓励病人勇敢地渡过造血抑制期。
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2.6其它
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9 p2 A$ c, ~- g8 h$ l, m3 l造血干细胞回输的护理以及造血干细胞移植共有的问题，如出血、感染的预防，移植物抗宿主病、肝静脉闭塞病的可能等，其护理措施与一般造血干细胞移植相同[3,4]。
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# M+ X; P( D4 v8 F3小结
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5 W! `. L- ?" I- N传统的清髓异基因造血干细胞移植一直采用大剂量致死性全身照射和化疗做预处理，其体细胞植入稳定可靠，疗效好，但并发症多，危险性大，年龄大及有脏器损害者难以耐受。本例病人移植前有慢性乙肝，供者也为乙肝病毒携带者，且病人、供者HBVDNA同为阳性。如行传统的清髓性移植预处理方案，病人的肝脏可能难以耐受，导致移植后肝脏VOD和爆发性肝炎等严重并发症。并且此病人非血液系统恶性疾病，不存在复发的问题。因此，为此例病人选择非清髓性移植减轻了常规预处理方案对肝脏的损伤，降低了发生移植物抗宿主病的危险度，并且成功地使病人的造血功能得以恢复。# e9 ` K7 p3 e8 G' f
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7 T$ A, J3 ]& T5 S) E1 _+ Z 【参考文献】- Z9 L3 o1 X8 H0 b$ V
[1]余长林，艾辉胜，王丹红.非清髓性异基因造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血4例[J].解放军医学杂志,2001,26（1）：5.4 g$ l; W+ Z+ m9 W A: E" }$ X
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[2]余长林，艾辉胜.非清髓性异基因造血干细胞移植治疗血液病6例报告，中国实验血液学杂志，2001，9（3）：282.$ l% `. e0 O" j
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; C5 P# E. L0 C1 y) K8 m [3]董陆佳，叶根耀.现代造血干细胞移植护理学[M].北京：人民军医出版社，2001.350353.2 b3 I1 ]/ _# u9 b, g5 A
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[4]刘玲，欧贤英.造血干细胞移植护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002.250256. |
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发表于 2015-6-22 10:43
