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作者：肖毅，刘文励作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科
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R3 x7 t3 v4 I# c; L; Z 【关键词】异基因造血干细胞移植 免疫抑制 第二肿瘤% S7 W% D* v! p+ k
近年来对白血病的异基因造血干细胞移植（AlloHSCT）的研究，提示AlloHSCT是治疗白血病的一种有效方法。移植后继发第二肿瘤是AlloHSCT后远期并发症中的一种，按发生时间的先后顺序通常分为移植后淋巴增殖性疾病（Posttransplant lymphoproliferative disorders,PTLD）、骨髓增生异常综合征（MDS）/白血病和实体瘤。第二肿瘤的发生降低了移植后患者的长期生存率，影响了移植的远期疗效。本文就移植后继发第二肿瘤的相关问题作一综述，以提高人们对此类疾病的认识。
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* S6 N( A. C' r. D 1移植后淋巴增殖性疾病; f& m* B, m; o1 C4 x/ ]4 H
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1.1PTLD的发病机制: T k4 n+ L+ G, A+ @9 W
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Wanger等[1]通过定量PCR监测85例HSCT患者移植的1300份标本的EBVDNA水平，发现EBVDNA处于较低水平的患者均未发生PTLD，25例患者EBV水平增高，其中8例发展为PTLD，提示PTLD的发生与EBV关系密切。# i" B! }' F0 [, p& h7 c# K& g. S
' L7 P% N! P, `1 F7 e由于B淋巴细胞表面存有EBV特异性受体，B淋巴细胞作为EBV的靶细胞，可经EBV感染而转化，被转化的细胞多处于潜伏状态，当机体免疫状态发生改变时，EBV可被激活、复制，甚至转化机体的细胞呈无限繁殖状态，最终导致PTLD的发生。其中潜伏膜蛋白1（LMP1）起关键作用，它可以诱导bcl2的表达，阻止感染EBV的细胞凋亡，使感染EBV的B淋巴细胞“永生化”。 LMP1可使对肿瘤浸润的淋巴细胞起免疫抑制作用，阻止免疫系统对肿瘤的杀伤。其他EBV蛋白控制病毒和细胞基因的转录，其结果导致IL1β、IL5、IL6、IL10和TNFβ的高水平表达。这些细胞因子作为生长因子和可溶性CD23一起作用于EBV感染的细胞，使这些细胞与IgE受体的亲和力降低，从而逃避免疫系统的监视[2]。
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6 ~) T* e1 N" @/ l7 F) H3 [9 @5 {, s1.2PTLD的发病率及危险因素; s& ~' W5 T1 I6 i+ h
! {" J' q. q6 r0 x; x0 Z9 f: CAlloHSCT后PTLD多发生在移植后早期，可在5个月内发生，也可早至移植后1周或晚至移植后9年。据来自多个干细胞移植中心的研究显示，82%的PTLD发生在移植后1年之内，高峰时间发生在移植后1～5个月，随后大幅度下降，生存1年以上的患者发病率为每年5/10万[3]。早期发生PTLD的危险因素包括：（1）无关供者或HLA配型不合的移植（相对危险度[RR]=4.1）；（2）去T细胞的移植，尤其是同时去除NK细胞（RR=12.7）；（3）使用抗淋巴细胞球蛋白（RR=6.4）；（4）使用抗CD3单抗（OKT3）（RR=43）。有报道慢性移植物抗宿主病（cGVHD）是移植1年后发生PTLD的最危险因素[4]。采用不同的方法进行去T，PTLD的发生率也有所不同。使用抗CD3单抗进行去T的移植患者，其PTLD的发生率为11%～25%，而使用刀豆凝集素或Campath1单抗者，发生率小于1%[5]。移植前血清EBV阴性者发生PTLD的危险性远大于EBV阳性的患者，移植后6个月内发生PTLD的患者90%以上血清EBV常呈阳性，而2年以后发病的患者血清EBV常呈阴性[6]。非清髓造血干细胞移植后发生PTLD的报道较少，其发生率约为3%，这些PTLD均为供者来源，且是EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，这可能与预处理时使用大量的免疫抑制剂有关[7]。* L5 [ y6 Y4 c5 b/ ?$ B
( e. z7 R+ V% R8 n+ I4 u8 V9 Y! I. i影响AlloHSCT后PTLD发生的各种危险因素具有协同性。有2个危险因素的患者PTLD的发病率为8%而有3个或以上危险因素的患者发病率上升至22%[4]。
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% i7 n% _! g2 |2 I, g1 D6 n1.3PTLD的病理改变及免疫表型
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大多数PTLD起源于B细胞单克隆恶性增殖，T细胞性PTLD较少见。主要分为以下四大类[8]：（1）PTLD的早期表现：包括浆细胞过度增生和传染性单核细胞增多症样PTLD，淋巴结浆细胞过度增生或扁桃体传染性单核细胞增多症受累较结外组织多见。浆细胞过度增生者见大量浆细胞，罕见免疫母细胞；传染性单核细胞增多症样病变可见副皮质区膨胀、在T细胞和浆细胞背景中见大量免疫母细胞。早期的PTLD免疫表型常为B细胞、浆细胞和T细胞多克隆混合表型，免疫母细胞为典型的EBVLMP1（ ）；（2）多形性PTLD：是由免疫母细胞、浆细胞和淋巴细胞等导致的单克隆破坏性损伤。病变淋巴结结构被破坏，或形成结外团块。病变组织包含从免疫母细胞至浆细胞的各阶段B细胞，常表现为“混合性小细胞、大细胞”淋巴瘤。此外，异型细胞（不典型免疫母细胞）存在于坏死区以及散在分布于其他部位。有时在同一或不同受累组织存在相对单一形态病变区域。多形性PTLD为B和T细胞混合类型，免疫母细胞多可检测到EBVLMP1和EB核抗原2（EBNA2）；（3）单形性PTLD：单形性B细胞型PTLD分为弥漫大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤、浆细胞瘤样PTLD 4种亚型。具有淋巴瘤样结构和细胞异型性，表达B细胞相关抗原。肿瘤浸润组织的淋巴结正常结构消失和/或结外部位出现侵袭性瘤性生长，伴融合成片的转化细胞。单形性B细胞型PTLD通常表达CD19、CD20、CD79a，50%伴单型IgH表达，许多患者也表达T细胞相关抗原，如CD43和CD45RO。大多数表达抗原EBVLMP1和EBNA2。单形性T细胞型PTLD也完全具备异型性和单形性而被认为是T细胞恶性肿瘤。T细胞型PTLD广泛表达T细胞抗原和特异表型，多为CD4/CD8、CD56/CD30以及T细胞受体（TCR）αβ、γδ，EBV阳性或阴性；（4）霍奇金病和霍奇金病样PTLD：霍奇金病有典型的形态学和免疫表型两方面的特征，典型霍奇金病表达CD15和CD30，而霍奇金病样PTLD则常有不典型的B细胞抗原表达，所有病例的血清EBV阳性。
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* L7 j. x' [; U$ t D1.4PTLD的预防和治疗& t# G3 q9 X6 s+ I; T% R
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1.4.1PTLD的预防
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主要是从避免PTLD发生的危险因素入手，如尽量不使用去T细胞的方法进行移植，尽可能的缩短免疫抑制剂使用的时间等。另外，在EBV诱导的B细胞增殖和细胞毒性T细胞调节失衡的高危因素患者，至少每周监测一次EBVDNA负荷，以利于判断病情，一旦EBVDNA的负荷迅速增高，预示发生PTLD的可能，即可进行预防性治疗[9]。由于供者B细胞可能是AlloHSCT后EBV相关淋巴瘤的起源，去除供者B细胞可能也是一种较为简单的预防措施[10]。, R, t$ b4 F; \+ |2 `
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1.4.2治疗8 y( n$ F( a! R& B
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对于PTLD的标准治疗尚未确定，目前临床治疗的策略是控制B细胞的过度增殖，同时促进记忆性细胞毒性T细胞的监视功能。治疗的方法可根据患者病变的范围。对于局灶性PTLD可采用外科手术切除和局部放疗。具体有以下几种方法。
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（1）免疫抑制剂的减量或停用免疫抑制剂的减量或停用是防治PTLD的首选手段。免疫抑制剂减量能使50%以上的实体器官移植后B细胞PTLD患者获得缓解，但AlloHSCT后PTLD的患者因多处于严重免疫低下状态而可能对之无效。另外，新型免疫抑制剂雷帕霉素（RAPA）能抑制IL2信号途径中mTOR（RAPA靶分子）功能，将细胞阻滞于G1期，还能抑制PTLD来源EBV（ ）B细胞自分泌IL10，抑制STAT1和STAT2磷酸化，最终促进肿瘤细胞凋亡。因此RAPA既可预防移植排斥，又能缓解EBV诱发的PTLD[11]。
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; @/ G$ R+ F- ]（2）抗病毒治疗EBV相关的PTLD予以抗病毒治疗，限制感染性B细胞的数量。Faller等[12]报道应用精氨酸丁酸盐选择性地激活EBV靶向酶—胸苷激酶基因，继之用更昔洛韦来治疗EBV相关的6例难治性PTLD，4例获CR，1例PR，1例无效。另外，干扰素α（IFNα）具有抗病毒、抗B淋巴细胞增殖等作用，但有作者认为IFNα有增加感染的机会，使移植后GVHD的风险增加，还有可能造成骨髓抑制，所以IFNα治疗PTLD尚有争议。
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（3）联合化疗和放疗文献报道用单药化疗比联合化疗有较低的生存率[13]，所以对于病变范围较广泛，免疫抑制剂减量和抗病毒治疗无效者，通常可采用联合化疗。但对PTLD使用治疗淋巴瘤的传统剂量，可出现较多的不良反应和感染率增加，适当减量的化疗对PTLD也是有效的。对局灶性病变或中枢神经系统（CNS）受累的患者，在受累部位进行放疗是有益的[14]。
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' L5 i; y L+ `* Q e. o（4）单克隆抗体治疗美罗华（rituximab）是一种人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，Faye等[15]将美罗华用于12名儿童AlloHSCT后B细胞PTLD的一线治疗中，采用美罗华375mg/m2，每周1次，静脉注射，其中8例（66%）获CR，显示了美罗华良好的应用前景。美罗华可能成为目前治疗移植后B细胞PTLD的最有效的药物，但它对多脏器受累，迟发型PTLD和有CNS浸润的PTLD等效果不佳[5]。2种抗B细胞的单克隆抗体（抗CD21和抗CD24）也已经试用于临床。2 f( w* y% Z8 f# U* P, G6 o6 ^- x
, O4 V* O) ~3 F（5）供者淋巴细胞输注（DLI）有报道使用含有EBV基因标记的特异性淋巴细胞可以控制和预防B细胞PTLD，促进针对EBV特异性细胞免疫功能恢复。输注转导了单纯疱疹病毒胸苷激酶（HSVTK）基因的供者淋巴细胞，一方面可有效治疗PTLD。另一方面一旦发生GVHD，通过使用更昔洛韦激活HSVTK的自杀基因将其灭活，可以控制GVHD的发生和严重程度[16]。0 J# J* X9 T) y8 {% H
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2骨髓增生异常综合征（MDS）和急性白血病9 p# C# Y% n5 V5 n9 R+ R
7 x6 f j: ^. L' z+ F) C7 H2.1发病机制
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+ t3 _8 O# m1 W* H* Q导致原本健康的供者细胞发生白血病转变的机制尚不十分清楚。有以下几种可能的机制：（1）造血调控及造血微环境的因素，即正常供者造血细胞植入后受到异常调控及造血微环境中基质细胞的作用，诱导其恶变；（2）供者型白血病与原有的白血病无关，主要是受到过多的抗原刺激（急、慢性GVHD）、特别是T淋巴细胞减少时，如环孢素A和抗淋巴细胞球蛋白引起的供者淋巴细胞1个或多个克隆恶性转化，这种转化可能与癌基因病毒有关；（3）供者源性白血病可能与白血病基因从受者转导或转染供者细胞有关。供者细胞起源的白血病有可能成为研究白血病发病机制的有效途径之一 [17]。/ X/ h# C) B1 t) m) E4 }; ?
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2.2发生率
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近年来随着分子生物学技术的发展，通过荧光原位杂交（FISH）、可变数目串联重复（VNTR）或短串联重复（STR）等定量检测技术，使分析白血病细胞的起源成为可能。AlloHSCT后供者细胞来源的白血病很罕见，在移植后复发的白血病中
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2.3治疗
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目前尚无特别的预防措施，也未建立相应的治疗标准。Visani等[18]回顾文献后将继发性白血病的治疗分为三组：（1）预后良好者可选用单纯化疗；（2）预后不良者如果年龄＞65岁，则给予支持治疗，年龄＜65岁可采用标准/大剂量化疗±多药耐药逆转剂；（3）预后中等者可采用标准/大剂量化疗 HSCT。但目前一般认为采用清髓性或非清髓性方案进行二次AlloHSCT是唯一可能治愈的方法。继发性急性髓性白血病较原发性效果差，而对于继发性MDS的疗效与原发性的相近[19]。
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3实体瘤7 Q7 E. G7 F( z d
* k1 s y) Q+ {. ]3 y3 Y3.1发病机制
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5 l: E9 T% \& s/ Z X- h" [/ A移植后实体瘤的发生是一个多步骤连锁过程。致癌病毒和p53突变对其发生可能起一定作用，其他移植相关因素，如移植后内分泌功能紊乱、免疫抑制剂的使用、放疗和cGVHD等也起一定的作用。
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3.2发生率
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发生率及危险因素国际骨髓移植登记组（IBMTR）分析1964～1996年的28884例AlloHSCT患者的研究显示，有161例（0.56%）发生实体瘤，其中包括胶质母细胞瘤、黑色素瘤、鳞状细胞癌、腺癌、肝细胞癌和基底细胞癌等。10年累积发生率为（2.2±0.4）%，15年为（5.0±1.2）%，20年为（8.1±3.1）%。随着移植后生存10年以上者实体瘤的危险性较正常人增加8倍。随着移植后存活时间的延长，发生继发性实体瘤的危险性逐渐增大，没有平台期，所以对这些患者需要终生随访[20]。Hasegawa等[21]随访的患者中10年累积发生率为4.2%，其中最常见的是皮肤的非黑色素性肿瘤和面颊部的鳞状细胞癌，占45.7%（16/31）。' m' `- ]# o: D# \3 d9 k6 H& o$ z
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IBMTR的研究显示接受移植时年龄越小发生实体瘤的危险性越大。小于10岁的患者发生实体瘤的危险为期望值的36.6倍，10～29岁为4.6倍，30岁以上基本接近正常的期望值（1.2～1.4）。甲状腺肿瘤和脑肿瘤具有最强的年龄倾向。但一项对557例年龄＞16岁的AlloHSCT患者的观察则提示，年龄较大的移植患者是发生继发性实体瘤的独立危险因素（P=0.01）[21]。另外，年龄较大的女性患者或供者，治疗cGVHD时使用的免疫抑制剂的数量，移植预处理时接受剂量大于1000cGy的照射，可明显增加实体瘤发生的危险性。cGVHD及男性患者与皮肤和粘膜的鳞状细胞癌高度相关。
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3.3治疗
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对于高危患者应该每年进行身体的常规肿瘤检查，尤其是皮肤和口腔，以便及时发现肿瘤的早期病变。关于如何治疗AlloHSCT后继发性实体瘤现有的临床资料不多。尽管这些移植患者以前接受过化疗或放疗，但大多数能够耐受对继发肿瘤的治疗，并且对治疗有较好的反应。FavreSchmuziger等[22]评价了移植后发生继发性实体瘤患者的疗效和预后，在387例患者中观察到5例在移植后2～13年发生实体瘤，包括子宫内膜癌、甲状腺癌、颈部肿瘤、小肠肿瘤、股骨骨肉瘤和卵巢肿瘤，所有患者接受了与原发性实体肿瘤同样强度的治疗， 其中4例仍保持无病存活。 所以该报告认为对接受移植的患者进行连续的临床观察， 从而能够达到早期诊断和治疗继发性实体瘤的目的， 并且采用与治疗原发性实体肿瘤相同的治疗方案， 能够取得较好的疗效。" |. R' P0 N) N
1 s, c) R+ r+ P4 }$ n) R4小结和展望
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7 ?1 ]0 {9 k( l, lAlloHSCT后继发第二肿瘤严重影响了患者的长期生存和生活质量，就目前的治疗方法来说，对PTLD的疗效有限。但通过各种措施的综合运用，各类型PTLD的预后仍会有不同程度的改善。供者来源的MDS或白血病虽然较少见，但其发病机制的研究可对白血病是如何发生、发展的机制有所提示，从而有可能在发病机制上阻断白血病的发生。由于继发性实体瘤随着移植后时间的延长，发生率持续增高，没有平台期，所以对AlloHSCT后的患者应终生随访。相信随着对继发肿瘤的危险因素、生物学特征、早期诊断和治疗等方面研究的深入，对高危患者能够尽量避免第二肿瘤的发生及更早期的诊断和治疗，从而改善继发肿瘤的预后，使得更多患者能够在AlloHSCT后避免来自继发肿瘤的威胁，真正做到长期无病生存。
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发表于 2009-3-3 12:33
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