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作者：奉红波，谢耀元，宋雪霞，袁牧之，刘莉莉作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院眼科，广西 柳州 545005 . M ~3 B0 p" k% @
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【摘要】 目的 探讨手术切除联合羊膜和角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床效果。方法 对28例（30眼）翼状胬肉患者施行手术切除联合羊膜和角膜缘干细胞移植治疗(研究组)，记录角膜切口表面、角膜缘干细胞移植片状况、新生血管、纤维组织增生、羊膜移植片状况等，并与单纯切除及巩膜暴露的对照组30例（30眼）比较。结果 研究组术后角膜修复时间比对照组明显缩短（P/ {3 y: E8 }' u3 }
【关键词】翼状胬肉；羊膜；角膜缘；干细胞移植；眼外科手术
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翼状胬肉是眼科的常见多发疾病，术后易复发。我院自2003年1月起采用羊膜移植和自体角膜缘干细胞移植治疗28例（30眼）翼状胬肉，效果满意。现将结果报告如下：
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1资料与方法
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8 j& y6 B3 [- |" m: k/ q2 r9 o$ g 1.1一般资料58例患者随机分为两组。其中研究组共28例（30眼），男15例（16眼），女13例（14眼），年龄24～73岁，平均48.5岁。初次发病24眼，术后复发6眼。对照组共30例（30眼），男15例（15眼），女15例（15眼），年龄25～72岁，平均49.4岁。初次发病2３眼，术后复发７眼。根据翼状胬肉头部侵入角膜缘内大小分级：1～2mm为一级、2～3mm为二级、3～5mm为三级，所选病例均为三级。
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1.2治疗方法
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7 M! N% x' j4 i' O 1.2.1新鲜羊膜移植片的制备羊膜均来自本院产科剖腹产孕妇的胚盘，产前母体进行血清学检测，排除人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及梅毒感染，剖腹产后即取走胎盘，在无菌操作下，用生理盐水冲洗干净后，置于含有青霉素(5104)u/L、链霉素(5104)u/L及二性霉素B 2.5mg/L生理盐水浸泡10min，钝性分离羊膜去除其绒毛膜组织后，将其上皮面向上，平铺于粘贴手术巾的纸片上，将上述附有羊膜纸片剪成4mm4mm大小，置于青霉素(1104)u/L、链霉素(1104)u/L的湿纱布备用，所有羊膜植片均于取材后1h使用。8 |+ N, @- f6 N8 ?, [/ w1 D- e
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1.2.2研究组在门诊或住院部手术室表麻加局部浸润麻醉后及显微镜下进行，首先常规切除翼状胬肉及其结膜下纤维血管组织，结膜下纤维组织切除的范围应超过翼状胬肉本身大小，清除角膜巩膜面翼状胬肉组织干净，取术眼上方或下方略大于创面的角膜缘上皮植片，包括0.5mm角膜上皮和3mm结膜上皮瓣，按相应位置平铺于巩膜裸露区的角膜缘处，用10-0尼龙线固定，取保存羊膜将其剪成与结膜缺损区相应大小的移植片，覆盖在缺损处，羊膜上皮面应朝上，基底膜紧贴巩膜，用10-0尼龙线将羊膜植片平展固定于巩膜浅层，然后将羊膜与移植的结膜瓣间断缝合。术毕予庆大霉素1万u 加地塞米松2.5mg 结膜下注射，涂眼药膏，加压包扎术眼。术眼连续包扎3天，每天换药1次，术后第4天局部滴含有糖皮质类固醇消光眼液，涂20%素高捷疗眼膏，术后2周左右在显微镜下拆除各缝线，局部继续用药4～6周。3 B# S8 T6 N! |$ k b, H; @
( Y+ X) h; V" M7 B7 b 1.2.3对照组在门诊或住院部手术室表麻加局部浸润麻醉后及显微镜下进行，常规切除翼状胬肉及其结膜下纤维血管组织，结膜下纤维组织切除的范围应超过翼状胬肉本身大小，清除角膜巩膜面翼状胬肉组织干净，结膜间断缝合。术毕予庆大霉素1万u加地塞米松2.5mg 结膜下注射，涂眼药膏，加压包扎术眼。术眼每天换药1次，术后第4天局部滴含有糖皮质类固醇消光眼液，涂20%素高捷疗眼膏，术后1周左右在显微镜下拆除各缝线，局部继续用药4～6周。3 u' t' m6 D4 v/ p; G' l
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1.2.4随访术后半个月、1、3、6、9、12、18个月通过随访体格检查，了解角膜切口表面、角膜缘干细胞移植片状况、新生血管、纤维组织增生、羊膜移植片状况。
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6 U! q# W$ ?3 H' K; A 1.3疗效判断标准治愈：翼状胬肉无复发，无新生血管和纤维组织增生。无效：翼状胬肉复发，新生血管和纤维组织增生。
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1.4统计学处理应用SPSS 10.0软件包进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。& w3 J) m) _. }+ d
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2结果
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0 o% A/ ]! G4 E* @" N2 T 2.1两组疗效比较研究组角膜上皮于术后1～2天自移植片向角膜创面生长。3～5天创面角膜上皮光滑、透明，移植片结膜瓣术后1～4天轻度水肿，5天后水肿渐消，术后无融解、脱落，术后1～6天羊膜呈透明，轻度水肿，随后逐渐透明，厚度正常，前房无反应，术后1个月羊膜与结膜完全融合，无明显界限，形成完整光滑的眼表组织，9例术眼视力不同程度提高。无一例复发，治愈率为100%，所有的病例无羊膜排斥反应等并发症。研究组术后角膜修复时间比对照组明显缩短（P# o4 _* e! `. O% K- d
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表1两组疗效比较（略）, ~) O( r$ K: D2 o/ E" f
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3.1翼状胬肉的发病机理翼状胬肉的发病原因尚未取得一致的结论，术后复发一直是眼科界的一项难题。随着近年胬肉分子病理学的深入研究，使我们在核酸和蛋白分子水平上重新认识了翼状胬肉术后复发机理，为重新设计消除术后复发的手术方式开辟了新的思路。其发病机理目前存在多种学说。早期的研究中发现翼状胬肉组织中有大量的淋巴细胞、浆细胞浸润和肥大细胞反应，从而认为翼状胬肉的发病存在着免疫学机理［1］。翼状胬肉组织中有IgG、IgE及少量IgA和IgM存在，且基底膜有颗粒状免疫球蛋白和C3沉积，因此部分学者分析认为翼状胬肉的发病与Ⅰ型与Ⅲ变态反应有关。近年来对翼状胬肉发病机理的研究取得了许多新的结果，Coroneo［2］综合了最近10年的研究结果，他提出了两阶段学说，这一学说人为的将翼状胬肉的发病过程分为两个阶段：第一阶段，角膜缘干细胞受到了破坏，致角结膜屏障功能发生障碍，第二阶段，周边细胞增生活跃，并发生炎症、血管化和结缔组织重塑形，使角膜“结膜化”，从而发生翼状胬肉，角膜缘干细胞功能障碍是翼状胬肉发病的基础。完整的角膜缘干细胞呈栅状排列，是阻止结膜向角膜生长的屏障，若此屏障被破坏则让增生活跃的结膜成纤维细胞向角膜方向发展。4 t3 s& i( |0 V0 [" W9 d
0 f: q. o. Y5 V8 d( R+ x 3.2翼状胬肉的手术治疗方法目前有以下几种：①单纯切除及巩膜暴露，但巩膜暴露法并不能很好地降低术后复发率，其复发率仍可高达20%以上［3］，其手术并发症除了单纯切除造成的并发症以外，还可能导致结膜肉芽肿及增加感染的机率等等。②结膜移植法。其降低术后复发率和美容效果已得到了广泛的认可，此术式对术者手术的技能要求比较高，不同的术者及其术后复发率可有明显的差别，但与单纯切除相比可明显降低术后复发率［3］。研究表明［4］其术后复发率较低，约为2%～16%，也有高达35%。③角膜缘干细胞移植。根据角膜上皮细胞的增殖分化能力和蛋白分化表达差异，角膜上皮细胞分为：角膜缘干细胞，位于角膜缘基底部；瞬时扩充细胞，位于角膜缘和周边基底部细胞，该细胞的增殖力高，分化程度高并表达角质蛋白K3；有丝分裂后细胞，为角膜非表浅上皮细胞，细胞分化成熟，仅有极低的增殖力，占角膜上皮细胞的绝大多数；终未分化细胞，为角膜表浅上皮细胞，该细胞无增殖能力，细胞完全分化。但对于那些巨大胬肉及复发胬肉，当侵犯的角膜缘范围超过1/3时，自体角膜缘的来源不足，则难以施行此手术，可改行角膜缘干细胞移植联合羊膜移植。应用此术的翼状胬肉病例，术后复发率较低，多为3.77％～10.7%［4］，但手术时植片的范围不宜超过1/3，否则角膜缘功能有失代偿的危险，角膜缘也不能取得过深，否则易发生术后假性胬肉等并发症。④羊膜移植。羊膜为无血管、半透明组织，羊膜虽然有抑制炎症的作用，但它并不能提供角膜缘干细胞或结膜细胞，对于角膜缘干细胞功能障碍为主引起的翼状胬肉病例其降低术后复发率的能力低于角膜缘干细胞及结膜移植。Tseng的研究［５］结果表明，在复发病例行羊膜移植复发率明显高于结膜移植，可高达37.5%，这一结果也提示复发性翼状胬肉的复发机理很可能主要是由于局部角膜缘干细胞功能障碍引起的。0 A% A9 @7 R, ?5 E' D: v9 v, Y
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3.3角膜缘干细胞联合羊膜移植术根据翼状胬肉的两阶段学说，采用角膜干细胞移植术，它能为创面提供角膜缘干细胞及结膜组织，提供屏障功能阻止新生血管、纤维组织及结膜上皮往角膜方向侵入，促进角膜上皮愈合。新鲜羊膜是一种特殊生物学材料，具有以下几个优点：①羊膜易获得，保存方便；②正常的人羊膜不表达人类白细胞抗原，术后不会发生免疫排斥反应；③具有抗病原微生物的功能，术后不易感染；④有很强的抗粘附效果；⑤可以促进正常结膜上皮化，防止广泛性结膜下纤维化瘢痕形成；⑥被结膜上皮覆盖，且与其下组织不可区分，具有改善外观的优点等等。联合应用手术大大地降低了翼状胬肉的复发，减轻患者痛苦，促进创面早日愈合，同时也扩大了手术的适应证，不受上述单纯羊膜移植病例的限制。对于多次手术仍复发的患者，行角膜缘干细胞联合羊膜移植术，术后可能会获得更好的效果。传统的单纯翼状胬肉切除复发率高，术后复发率高达20%～40%［3］。本研究采用了手术切除加新鲜羊膜移植联合自体角膜缘干细胞移植治疗了28例30眼翼状胬肉，随访观察，疗效理想，无一例复发，可见该手术方式是治疗翼状胬肉，降低术后复发的一种安全、有效的方法。" S |4 p# j: f; h s" o
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