外周血造血干细胞移植并发间质性肺炎患者的护理 - 国内文献区干细胞之家



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发表于 2009-3-3 12:35 |只看该作者 |倒序浏览 |打印

作者：汪菊萍，高磊，彭娟作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所，  湖北  武汉  430022

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      【摘要】  对28例外周血造血干细胞移植术后并发巨细胞病毒（CMV）感染致间质性肺炎（IP），给予有效的治疗和精心护理措施，6例治愈，2例死亡。提出做好病情观察、用药指导、PBSCT护理及出院指导可降低CMVIP发生率及病死率。 0 e: s: S- o0 g9 f4 U
      【关键词】外周血造血干细胞移植；  巨细胞病毒；  间质性肺炎；  护理
   外周血造血干细胞移植（PBSCT）是指患者经一定的预处理后，将采集的供者外周血造血干细胞通过中心静脉输注移植入患者体内，重建患者造血和免疫功能的过程。PBSCT是治疗各种恶性及非恶性血液病的有效方法。在PBSCT后期，尽管患者的造血功能已基本恢复，但由于其免疫功能恢复延迟仍易导致各种感染，其中主要是巨细胞病毒感染（CMV）。由CMV感染而引起间质性肺炎（IP）发生率40%~50%，是造成PBSCT后患者死亡的主要原因之一[1]。我院2000~2003年行PBSCT 28例，其中8例发生CMVIP，现将其护理总结如下。3 K+ p/ }/ _- L" B

1临床资料

28例PBSCT患者中，男18例、女10例，年龄15~51（33.6±8.9)岁。其中急性淋巴细胞白血病3例，急性粒细胞白血病13例，急性双表型白血病1例，慢性粒细胞白血病9例，再生障碍性贫血1例，淋巴瘤1例。所有患者入层流室即开始口服复方新诺明0.8 g,2次/d，直至出院。PBSCT术前7~10 d开始连续应用更昔洛韦（或赛美维）250~500 mg 静脉滴注，1~2次/d，术后连续应用7~10 d，术后第7天和第14天分别应用丙种球蛋白20 g静脉滴注，1次/d。每2 周监测CMVDNA变化。其中8例在PBSCT后40~90 d内并发CMVIP，经免疫抑制剂和抗病毒治疗后6例治愈，2例死亡。
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2护理9 R1 T$ r+ P3 z- b* M2 [* _" B
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2.1心理护理0 h8 i# R  H- M% C. {5 v* F
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CMVIP患者常有进行性呼吸困难、缺氧症状，易使患者有濒危感，产生恐惧心理。对此，我们主动关心、安慰患者，给予心理支持，减轻患者焦虑、恐惧心理。' C* ~4 k  b! L. X3 W
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2.2病情观察及其处理" n# q. ?% B3 \& d1 _8 e$ k0 q

CMVIP临床表现为：发热、呼吸困难、进行性低氧血症和弥漫性肺间质浸润，严重者可因呼吸衰竭而死亡。临床检测其特征性改变为细胞浆或细胞核有包涵体出现，即10 000个白细胞内有8个包涵体出现，可诊断为CMVIP[2]。本组8例并发IP初始阶段均有发热（体温在380~39.5℃）、干咳等轻度感冒症状，继而出现胸闷气促、呼吸困难、胸痛，重者有明显呼吸窘迫症状，肺部X线摄片均显示不同程度的间质性病变（呈毛玻璃样改变），肺功能检查显示为限制性通气功能障碍，肺弥散功能下降，动脉血气分析提示低氧血症[3]。对出现CMVIP症状者，密切观察其生命体征、神志、缺氧等情况，及时检测血氧饱和度、动脉血气分析并注意观察咳嗽、咳痰情况。帮助患者取合适体位，指导患者进行有效呼吸。若发现患者呼吸困难或胸闷，立即给予吸氧并监测血氧饱和度，保持呼吸道通畅，同时给予面罩给氧，氧流量4~6 L/min，必要时使用人工呼吸机辅助呼吸（本组未用）。在大剂量应用更昔洛韦时，注意观察血常规及肝肾功能的变化。9 N8 s0 a& g; p7 \
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2.3用药指导
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在移植前1周开始应用大剂量的抗病毒药，由于用药时间较长，在PBSCT前应对患者进行正确的药物指导，告之更昔洛韦可引起持续的骨髓抑制，致中性粒细胞减少或血小板减少，如果出现皮下出血、牙龈出血、咽痛等立即向医护人员反映。指导患者大量饮水（≥3 000 ml/d），以减轻肾功能受损的程度。' l' W$ m6 I% b+ u5 x
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2.4PBSCT护理
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①早期。患者在PBSCT术后1周左右常出现粒细胞缺乏，此时免疫力极度低下，易发生严重感染[1]。除严格消毒隔离，执行无菌操作技术外，要特别注意患者的五官、皮肤、粘膜、尿道口、肛周的清洁。用利福平、氧氟沙星交替滴眼，以3%链霉素复方薄荷油酊交替滴鼻，4次/d。每日晨起、三餐后用4%碳酸氢钠、口灵、朵贝氏液交替含漱，每日用1:2 000的氯己定液清洗肛周。②中期。CMVIP通常发生在PBSCT术后的恢复期。此时患者已转出层流病房进入普通病房，特别要注意观察患者的皮肤、大小便，观察有无发热、干咳、胸闷气促、呼吸困难等症状，如有异常症状立即报告医生。

2.5出院指导

由于CMVIP通常发生在PBSCT 2个月后，即患者出院后。因此，给予正确的出院指导非常重要。指导患者注意休息，减少到公共场所的机会；增加营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鱼汤、肉汤、鸡蛋、米饭、新鲜水果、蔬菜等；注意饮食卫生，不食生冷、不洁食物；每周监测血常规、肝肾功能等。如出现发热、干咳、胸闷气促、呼吸困难等症状，立即就诊。

3小结

CMVIP常见于血清检查CMV阳性受体或接受CMV抗体阳性供髓的PBSCT患者[4]，因此，应尽可能减少白细胞输注及输注CMV阳性的血液制品，同时，应在PBSCT早期做好有效的防治。如严密观察病情变化，争取做到早发现早诊断；出院每2周监测CMVDNA，一旦发现CMV感染迹象，立即入院治疗。
      【参考文献】8 {) g# y0 f3 ?; Z* T: G
[1]  沈琼.异基因骨髓移植患者并发间质性肺炎的防治和护理[J].现代护理，2002.8(7):519.
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[2]  Gondo H，Minematsu T，Harada M，et al.Cytomegalovirus (CMV) antigenaemia for rapid diagnosis and monitoring of CMVassociated disease after bone marrow transplantation[J].Br J Haematol,1994,86(1):130.

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[3]  姜志民.alloBMT后CMV感染间质性肺炎并心肺功能衰竭治疗成功1例[J].中华血液学杂志，2002,23(4):186.6 g* k) f4 \) q- d! n' t

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[4]  潘惠芳.非亲缘异基因骨髓移植患者间质性肺炎的观察与护理[J].护士进修杂志，2003,18(7):612.

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