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作者：孙秀玲,张宝荣，张红艳，张春圆作者单位：首都医科大学宣武医院血液科(北京,100053) 3 e- q4 U& q+ W8 T$ E2 _* S
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8 z0 l9 o* w; D& B- Y 【摘要】 对14例进展型多发性硬化患者行输注自体外周造血干细胞治疗。结果14例患者无1例移植相关死亡，移植后神经损害得到改善。提出输注前做好心理护理，配合采集造血干细胞，观察预处理化疗药物毒副反应；输注中注意滴速；输注后积极预防感染与出血是其配合重点。 ) K+ }& Q2 ?: _0 a
【关键词】多发性硬化； 造血干细胞； 护理1 \* K: k, o$ E1 E& J9 N+ o4 `
多发性硬化(MS)是以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病，引起T细胞介导的免疫紊乱，导致局部髓鞘破坏和继发轴索损害，继而出现肢体瘫痪、共济失调、感觉障碍等表现，部分患者病情呈进行性加重。传统治疗方法难以阻止疾病的进展，严重影响了患者的工作和生活质量［1］。我科自2001～2004年通过外周造血干细胞移植治疗进展型多发性硬化(PMS)14例，护理报告如下。+ ?1 W6 I0 t4 g9 J9 ~
/ D5 b( s z# y1临床资料% ?8 R+ Y W; u P' j
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1.1一般资料6 C. I- `8 v' c# a
" h# ]9 l* e/ Q14例中，男4例、女10例，年龄20～50岁、平均36.1岁。其中原发进展型４例，继发进展型10例，确诊至移植时间1～13(平均3.0)年。患者此前经糖皮质激素(甲泼尼龙、地塞米松)、干扰素、免疫球蛋白治疗，疗效不佳，病情进一步加重，因此行自体外周造血干细胞移植。- c9 O5 t& V5 g4 p d, R V
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1.2治疗方法
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①采集造血干细胞。在患者缓解期时，采集造血干细胞后进行处理，冻存于-80℃低温冰箱。 ②预处理。根据患者的身高、体重、体表面积给予超大剂量化疗。③回输造血干细胞。
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1.3结果 m C( M& l$ q# s1 U: T! [
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14例中，无1例移植相关死亡。出现不同程度的预处理相关性腹泻9例；感染性发热7例；轻度肝功能损害2例；2例在血常规恢复时出现神经功能损害症状轻度加重，血常规恢复后消失。移植后疾病无活动生存者14例。住层流室时间23～45 d，平均30.0 d。移植后随访满18个月共10例，神经功能残疾量表(EDSS)评分［2］均较移植前降低。7 q/ t0 _& M& F* ~7 z. _% ?
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2.1输注前护理
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2.1.1心理护理:由于病情进展迅速、疗效差，患者入住层流室处于封闭环境，亲属不在身边致使心情焦虑。此时心理护理尤其重要，耐心细致向患者做好解释工作，协助做好各项生活护理，调动患者的积极性，使其主动配合各项治疗和护理。
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2.1.2采集造血干细胞:专人负责，采集过程中观察患者有无口干、心悸、胸闷、四肢麻木、抽搐、发热及出血等异常表现，一旦发生立即通知医生并协助对症处理。本组14例采集造血干细胞过程顺利，仅2例出现手脚麻木,给予10%葡萄糖酸钙10～20 ml静脉注射症状缓解。
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2.1.3观察预处理化疗药物毒副反应：本组预处理均采用BEAM方案［3］，14例均给予枢丹止吐，法莫替丁保护胃粘膜。预处理结束24 h后回输造血干细胞。预处理过程顺利，均给予心电监护严密监测生命体征变化，输液泵控制输液速度，以防心力衰竭；准确记录出入量，每日测尿常规。本组7例出现频繁恶心呕吐等胃肠道反应。9例预处理后3～8 d出现预处理相关性腹泻,给予抗生素及思密达止泻治疗，大量补液及静脉高营养，5～10 d腹泻症状缓解。同时嘱患者禁食油腻食物，以免引起或加重腹泻［4］。6 K. ?+ r4 b+ }
5 ^0 g0 m* G. ^/ F2 X; H# s2.2输注时护理
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因造血干细胞粘稠，宜选用粗大血管。本组13例选用PICC置管,1例因外周静脉血管极差故给予锁骨下静脉置管。输注前根据医嘱给予地塞米松2 mg抗过敏，30 min后开始输注，开始时速度宜慢(20～30 gtt/min)，观察20 min，患者无任何不适，速度逐渐加快(40～60 gtt/min)。输注前后均用0.9%氯化钠注射液冲洗管道，以避免干细胞与其它液体相混合。本组14例使用天津哈那好医材有限公司生产的一次性输血器进行输注。其独特的Y型装置一侧针头插进0.9%氯化钠注射液瓶内,一侧插进造血干细胞血袋保持完全无菌状态。输注完毕后，以0.9%氯化钠注射液50 ml注入袋内，使袋内剩余的造血干细胞完全输入。输注过程中，严格执行无菌操作。严密观察病情变化，观察有无发热、心悸、胸闷等。本组14例输注过程顺利，无异常病情变化。
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2.3输注后护理
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2.3.1防治感染：PMS患者大多四肢活动不便或存在各种视听感觉障碍，需加强生活护理，积极预防感染。①感染性发热。本组出现7例感染性发热，体温38.0～40.5℃,经抗生素治疗后感染得到控制，3～7 d体温降至正常。②口腔。餐后、睡前协助患者用复方氯己定漱口液含漱，鼓励患者进食、饮水，保持口腔清洁及口腔粘膜完整。本组2例出现口腔粘膜破溃，用碘甘油涂抹患处，口腔疼痛时给予0.5%地卡因溶液漱口，患者血常规恢复后粘膜破溃处愈合。③皮肤。每日用温水清洁皮肤2次；每周更换无菌被服2次，有污迹随时更换，保持床单平整、干燥、无屑；每日餐前便后用乙醇棉球擦手。④肛周。由于输注大量化疗药物，本组9例出现预处理相关性腹泻，此时会阴及肛周护理非常重要。每次便后及睡前予1∶2 000氯己定液清洗肛周，防止肛周感染。对有肛周脓肿和痔疮史的患者，尤其应做好预防工作［5］。腹泻时，准确记录出入量。⑤眼、耳、鼻。用氧氟沙星滴眼液滴眼，滴耳液涂抹鼻腔及外耳道，2次/d。⑥食品。每餐饭菜用微波炉消毒灭菌，水果以消毒液浸泡30 min，无菌刀削皮后食用。MS患者有吞咽障碍时给予半流食,采用半卧位或侧卧位，进食速度要慢,以防呛咳引起窒息。⑦管道护理。做好PICC、锁骨下静脉插管的护理，严格无菌操作，保持静脉通畅，防止医源性感染。⑧血常规。每日抽血检查血常规，极期时根据医嘱给予粒细胞刺激因子5 μg/kg皮下注射刺激造血细胞增生分化。* O& ]. o# k0 y- I/ Q$ ]- C* r, y
* s+ U! l# ?. _6 i2.3.2预防出血：每日观察血小板变化，根据医嘱给予血小板过滤器输注辐照单采血小板。①口腔。予软毛牙刷刷牙或复方氯己定漱口液漱口，以免刺激牙龈引起出血。②皮肤。观察皮肤粘膜有无出血点及瘀斑，穿刺后协助按压穿刺点20 min至不出血。绝对卧床休息，防止外伤。③颅内出血。血小板
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R8 I$ k6 ~* e! R+ ?; @4 z' T3 [MS的传统治疗方法是应用激素等药物进行免疫干预，但MS患者病情顽固，反复发作，常导致患者残疾加重甚至死亡。造血干细胞移植是近年迅速发展的一项治疗技术。其用于MS的理论基础是,首先应用大剂量的预处理抑制患者的免疫系统功能,减少脱髓鞘和炎症细胞的损害,再用已采集的自体外周造血干细胞回输体内,重建正常的免疫系统。此时体内大多数被髓鞘碱性蛋白(MBP)激活的T细胞已被清除，而再产生的细胞有可能耐受自身抗原，即不对MBP进行应答［6］，进而脱髓鞘病变不再继续,病情得到控制。患者移植后的EDSS评分和平均年发病次数较移植前均明显降低,神经功能损害得到改善，生活质量得到提高。本组全部患者采用BEAM方案进行预处理,无移植相关死亡，移植并发症经积极治疗可以控制，造血功能重建，免疫功能恢复。自体外周造血干细胞移植是有效治疗MS的新方法。
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