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作者：杨娥，冯晓敏，叶宝霞，柯宗平作者单位：郧阳医学院附属太和医院内分泌科， 湖北 十堰 442000 / p+ x& d- T" A9 o, o
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【摘要】 对2例采用自体骨髓干细胞移植技术治疗糖尿病足患者进行观察护理，结果患者术后2周肢体疼痛、冷感觉有显著好转，肢端皮温增高，溃疡基本愈合，未出现任何移植相关并发症和不良反应。提出术前注意与患者沟通，讲明手术风险，做好各项准备，术后密切监测生命体征及穿刺部位、治疗区域情况，预防感染，加强护理。
& d1 |* a4 G, k& a; f( z 【关键词】骨髓干细胞； 移植，自体； 糖尿病足； 护理
( J. w) P# u( W7 E# r 糖尿病足是因糖尿病血管、神经病变和感染导致的足和下肢组织破坏的一种病变，是导致糖尿病患者致残、致死的严重并发症之一，处理不当有截肢的危险。截肢不仅可严重影响患者生活质量，而且可造成患者严重的心理创伤[1]。传统的内科治疗效果不显著，国外有人应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病，取得了成功[2]。我科于2004年8月22日对2例糖尿病足患者采用自体骨髓干细胞移植治疗，经过精心护理，取得了较好的效果，现将护理介绍如下。: t/ w! d$ z# K. @7 L9 B
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1病例简介
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例1，男，53岁。确诊糖尿病1年，双下肢剧烈疼痛伴足部溃疡半年入院，既往有高血压病史。入院时查体：双下肢皮肤色素沉着，感觉减退，左足第1、2趾间可见溃疡面。双下肢血管造影：双下肢动脉硬化并斑块形成。踝肱指数（ABI）0.85。主要临床症状和体征评分[3]：疼痛2分，冷感觉3分，溃疡3级（Wagner分级法）。1 U; c: K m1 `
! l7 ^+ c! t- r2 h3 D9 y# v例2，女，52岁。确诊糖尿病10年，双下肢水肿、多处溃疡伴剧烈疼痛3个月入院，既往有高血压病史及卵巢黄体破裂手术治疗史。入院时查体：双下肢多个溃疡伴凹陷性水肿，右下肢静脉曲张。双下肢血管造影：双足背动脉硬化并斑块形成，双下肢大隐静脉瓣膜功能不全。ABI 0.70。主要临床症状和体征评分：疼痛2分，冷感觉3分，溃疡1级。
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治疗方法：术前3 d予粒细胞集落刺激因子（瑞血薪）300 μg/d，皮下注射。在局麻下抽取自体骨髓300 ml，分离出单个核细胞(可定向分化的干细胞)悬浊液约50 ml；在硬膜外麻醉下， 在患者双下肢内、外侧按1 cm 1 cm间距做干细胞混悬液肌内注射（每点约0.5 ml）；然后将患者送入介入放射室，行左侧股动脉穿刺，分别向双侧胫前动脉内注入干细胞混悬液5ml，局部加压包扎固定后送回病房。
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3 d0 _9 W4 Z) O$ t结果：2例患者均在移植后2周双下肢皮肤色素沉着减轻，肢体疼痛、冷感觉有显著好转，肢端皮温增高，ABI升高，例1疼痛为1分，冷感觉2分， ABI升至0.90；例2疼痛和冷感觉均为1分， ABI升至0.85，溃疡均基本愈合。
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2护理
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2.1术前护理
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2.1.1心理护理：自体骨髓造血干细胞移植治疗糖尿病足是一项新技术，患者及其家属对治疗过程不了解，有恐惧心理。在工作中我们加强与其沟通，将手术风险向他们讲解清楚，在治疗过程中，根据治疗的不同阶段不断对患者进行有计划、连续性的健康教育，包括疾病概述、治疗机制、治疗过程、常见并发症、出血与感染的预防、饮食、活动等，以减少患者的恐惧心理；提供有关知识信息让患者对自己的治疗和护理做到心中有数。本组2例患者术前均有不同程度的紧张心理，经过护理人员的对症讲解、处理及与患者和其家属有效沟通，使其保持情绪稳定，消除恐惧，积极配合医护人员，使整个治疗过程顺利完成。
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% `- n. E7 g$ Y ~2.1.2术前用药护理：术前3 d每天皮下注射粒细胞集落刺激因子，为避免因白细胞增多或高凝状态导致急性动脉血栓形成或心脑血管意外[4，5]，用低分子肝素钠1 250 U皮下注射，1次/d，连续3 d。观察患者有无乏力、胸闷等。每日查外周血白细胞计数，不超过50109/L。患者用药后，外周血白细胞例1为21109/L，例2为24109/L，均未出现乏力、胸闷等症状。
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5 F* Z4 e& K/ b0 t5 G2.1.3术前准备：术前常规备血、备皮，备皮时注意动作轻柔，避免损伤皮肤；完善相关检查，对临床观察主要指标进行评估；术前禁食、禁水4～6 h。, ]% t# ?# O4 R E. P+ e
: C6 E7 i% T/ r- P3 h, }8 t2.2术后护理
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9 N* z; X# Z. c! @8 g7 u2.2.1麻醉护理：按硬膜外麻醉常规护理，严密监测生命体征变化，患者回病房后去枕平卧4～6 h，禁食水，观察患者意识、血压、体温、出血倾向、肠鸣音，记录24 h出入量。* w6 O; V9 k' A# z9 M' _) e
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2.2.2股动脉穿刺部位的观察：股动脉穿刺术后用弹力绷带加压包扎穿刺点24 h，观察穿刺局部有无渗血、瘀斑及血肿，肢体皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动及腹部情况，并记录。以了解有无股动脉血栓形成及有无导管损伤或刺破血管引起腹腔出血。嘱患者绝对卧床休息8 h，勿屈曲穿刺肢体，以避免穿刺点再次出血。保持穿刺部位及双下肢肌内注射部位伤口敷料清洁、干燥，勿抓挠穿刺部位，换药，1次/2 d，观察局部有无出血、感染。本组2例患者术后双下肢末梢循环及足背动脉搏动良好，均未出现上述并发症。
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2.2.3预防感染：为了预防感染的发生，工作人员严格无菌操作，并为患者进行一系列的常规护理，如眼部、耳、口腔护理。术后每日用84消毒液（1∶
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2 @$ N2 N9 x" w+ M; w: X200）擦拭地面1次，紫外线照射2次，室温保持在22~25 ℃，相对湿度60％左右；减少人员出入；合理使用抗生素，以防感染。
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2.2.4饮食护理：术后肠蠕动恢复后，予患者高蛋白、高维生素、高热量、低脂、低糖、易消化无刺激食物。2例患者均有高血压疾病史，例2有水肿，经限制水和钠盐摄入后好转。+ R9 d8 Q- @( X8 e: H# Y
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% c* I% ?& ?$ I) @/ z, l) }糖尿病足是糖尿病的难治性继发疾病，患者在晚期往往面临着截趾、截足甚至截肢。近年来研究发现，来源于骨髓或外周血的内皮祖细胞能在血管损伤部位分化形成新生血管，进而改善肢体血供[2]。因此可以采用自体骨髓干细胞移植和自体外周血干细胞移植治疗糖尿病足。这种细胞治疗的干细胞取自患者本人，不存在免疫排斥及胚胎干细胞所涉及的伦理问题，使缺血肢体血供得到改善，ABI增加，造影显示有明显的侧支血管生成，降低了截肢率，促使大部分溃疡愈合。, `, ]+ [' d( b( d) ], w" C
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本组2例患者采用自体骨髓干细胞移植，经过精心护理，成功地挽救了患肢，提高了患者生活质量。移植后患者未出现任何移植相关并发症和不良反应，表明该治疗方案和护理措施安全、有效，值得进一步推广和应用。; z5 m% y7 ?" S8 l
【参考文献】
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