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发表于 2009-3-3 12:38 |只看该作者 |倒序浏览 |打印

作者：范颖作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所，湖北  武汉  430022
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      【摘要】  1例急性白血病患者巩固化疗后完全缓解，对其行自体外周血干细胞移植术，术后给予细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)治疗，严格回输操作规程，注意观察不良反应，给予心理支持，预防出血及感染。结果患者全血细胞重建持续稳定，免疫标志细胞CD3由32.50%升到90.17%骨髓细胞完全正常。每2周随访1次，连续8周患者未复发，已恢复正常生活。
      【关键词】急性白血病；  自体细胞因子诱导杀伤细胞；  干细胞移植；  护理* }, v  Z3 I/ {: a
   传统的化疗使急性白血病患者70%~80%获得缓解(complete remission, CR),如CR后继续化疗或行自体外周血干细胞移植治疗，长期完全缓解(cytogenetic complete remission, CCR)率50%，甚至高达70%。因此，急性白血病CR后微小残留肿瘤细胞的清除成为治疗难点[1]。细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine induced killer，CIK)是外周血淋巴细胞经抗CD3单克隆抗体、白细胞介素2(IL2)，和干扰素r(IFNr)体外刺激、培养，扩增出来的杀伤细胞。CIK能选择性地杀伤肿瘤细胞，对未转化的细胞及正常细胞无毒性；它的增殖能力强大，Schmidt等[2]发现，在细胞培养第15天CIK可增长754倍，且具有持久的抗肿瘤活性，避免了依赖外源性IL2带来的一系列严重不良反应。采用CIK治疗，俗称“细胞导弹”治疗，是继放、化疗，骨髓移植外又一种白血病的治疗方案，主要用于微小残留肿瘤细胞的清除和预防移植术后的复发。国内较早的CIK治疗是于1995年，在北京大学人民医学院血液病中心开展起来的[2]。我科于2004年10月首次采用CIK细胞治疗急性白血病1例，获得理想的疗效，报告如下。
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１病例简介9 }5 z) _3 L8 U* C4 R( b

1.1一般资料+ e) d+ K, z) j- w! K

男，28岁。头昏乏力2个月，颈部包块伴发热1个月,于2004年2月在我院确诊为急性髓性白血病(acute myelogenous leukemia, AML)M4型，先后行2次MEA方案和1次IA方案化疗，2个月后行Arac加Vp16强化化疗获得CCR。于2004年6月行自体外周血干细胞移植术，术后第9天WBC 28109/L，示白细胞植活，术后第12天，血小板植活，术后第17天，骨髓细胞学检查示骨髓增生活跃，粒细胞系各阶段细胞无异常。患者于移植术后第26天出院，出院后每周在门诊复查1次血常规连续2个月，示骨髓造血恢复正常。于2004年9月再次入院，行CIK治疗。" ]# M  {7 H* R5 r1 h! E

1.2方法
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①自体CIK细胞培养。入院第1天行骨髓细胞学检查显示骨髓增生活跃，为CCR[3]，使用血细胞分离机(COBE公司生产，SPECTRUE型)采集患者外周血单核细胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMNC)0.5109~7109，其它血液成分回输给患者。细胞培养在超洁净实验室(good laborotory practice,GLP)进行，所有可能开放的操作均在百级超净台内进行。用1640培养液(gibco)洗涤细胞2次，将细胞悬浮于透气性培养袋(baxter)中，患者的细胞悬浮于1640培养液中，于培养第1天在培养体系中加入IFNr 1 000 U/ml，培养24 h后加入IL 2,300 U/ml，抗CD3单克隆抗体50 μg/ml，调整细胞浓度为每毫升1106，将细胞置于37 ℃，5%(体积分数)CO2条件下培养，以后每3天用培养液调整细胞浓度至每毫升1106，并加入IL2， 100 U/ml。以此培养出细胞称为CIK，CIK培养一般为10 d。②CIK的输注及IL2治疗。CIK培养至10 d左右，如霉菌培养阴性，活细胞>95%，即可分2 d回输给患者。该患者第1天回输总量为700 ml，第2天回输总量为600 ml，于回输第1天，皮下注射IL2 100万U，1次/d，连续10 d，第10天开始用IFNr 300万U皮下注射，1次/d，连续6 d，后改为隔日1次，剂量及注射方法同前。

1.3结果7 E+ Q$ j& u! f5 \5 W! D7 ]

患者分别于回输CIK第2、6、14、29天行流式细胞术免疫功能检查，结果示，输注第2天患者的免疫标志细胞CD3 由回输前的32.50%升至91.25%，第29天高达90.17%，提示患者免疫功能较回输前大大增强；骨穿示骨髓增生活跃，无异常细胞增长；每周复查血常规示，全血细胞指标全部持续正常。

2护理
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2.1CIK细胞制备采集单核细胞的护理5 E# T* Y3 I" u  B) P

①采集术中的护理。保证采血通道与回输通道畅通，如果静脉条件差，应做股静脉插管。②注意不良反应的发生，尤其是枸橼酸钠中毒，注意补充钙剂。可按每200毫升枸橼酸钠补充10%葡萄糖酸钙10 ml(静脉或口服给药)。③采集毕拔管并按压穿刺部位15~30 min，然后加用砂袋压迫1~2 h，同时注意观察穿刺部位有无渗血。④穿刺当天勿沐浴，以免感染。6 ~1 N& {' A' d. [. ^
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2.2CIK细胞回输的护理

①回输前准备。嘱患者勿受凉，保持口腔，皮肤及肛周的清洁以避免感染[4]；回输前1 d监测血小板计数，如血小板- t  [1 v( ], R# J3 _

2.3注射IL2的护理

回输后注射IL2的目的是为了进一步促进体内淋巴细胞因子的增殖，故注射部位可因大量细胞的聚集发生红肿，因此，宜于双臂交替注射。本例注射IL2第2天，注射部位皮肤发红，有5 cm5 cm硬结伴压痛，指导患者每晚热敷注射部位10~15 min，顺利完成疗程，未发生发热、感染、血小板下降等情况。
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2.4心理护理1 x+ x! r. A/ U4 |+ I0 T

患者为我省首例行CIK治疗的病例，对治疗的效果期望值高，同时伴有紧张心理，且缺乏相关知识。对此，充分向患者及家属讲解CIK治疗的优势及在移植术后清除残留白血病细胞对预防复发的重要临床意义，帮助其树立信心。从采集淋巴细胞到回输的前、中、后期过程中，多关心、体贴患者，保证回输过程中医生、护士全程倍伴，增加患者的安全感。了解患者的心理状态，向患者说明采集的目的、方法及其安全性，使其放心，并主动配合治疗。. @# O+ w  M6 q, [: C
      【参考文献】7 m- I4 I2 D; x6 b0 Q) Q# M$ {6 o
[1]  童春容，耿彦彪，陆道培.自体细胞因子诱导的杀伤细胞治疗急性白血病的临床研究［J］.北京医科大学学报,2000,32（5）：473.; d- m0 x( Q: r" O, D  S

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[2]  SchmidtWolf G D,Negrin R S, SchmidtWolf  I G.Activated T cells and cytokineinduced CD3 CD56 killer cells［J］.Ann Hematol,1997,74(2):51.3 b" u7 z) b: Y" @6 R' a% {' e

[3]  杨天楹.急性白血病的疗效标准[A].见：张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.北京：科学出版社，1998.214218.

[4]  童春容，耿彦彪，江倩，等.自体细胞因子诱导的杀伤细胞治疗白血病合并丙型病毒性肝炎的首次报告［J］.北京医科大学学报，2000，32（5）:251.

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