抗“癌”大阅兵（ZT）

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      不同年代有不同的时代疾病。东汉末年中国流行伤寒，才会有伤寒杂病论；17世纪的欧洲流行天花，才会发展出种痘理论。; f; ?0 g4 F, b
       而在现代，由于人口老龄化、超重、缺乏运动和环境污染等原因，我们所处的时代，成为癌症的时代，发病率第一、致死率第一，每年死于疾病的人数超过一场战争导致死亡的人数。癌症已成为这个时代的典型瘟疫，是所有疾病的众病之王。
+ G& D! r- h: J, o" P/ |: Z, y. C       当然，人类与这个疾病之王的抗争也是极端激烈、永不停止研究的步伐的。上世纪70年代美国总统尼克松发起的抗癌战争、西方“十字军东征”、东方的“西游降魔记”等等。6 g$ k2 C6 F  d0 x
       截止到2015年9月1日17时00分，PubMed(美国国立医学图书馆旗下的在线文献搜索引擎)中输入“cancer”，能搜到3,168,607篇文献，比心脏病、糖尿病、艾滋病等研究文献的总量还多。如果每篇文献有10页的话，这些文献打印的A4纸连起来比长江还长、叠起来比山峰还高。而如果这些文献能翩然起舞，又分成不同的领域，就会是一个个整齐步伐分队与方阵？
) G9 D  x) g& L       抗癌战争的规模空前巨大，需要在每个领域深挖，也需要在整体上鸟瞰。我们需要一场抗癌战争的大阅兵！

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成绩展示方队
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       在这个宏大的癌症阅兵式里，最显眼一块方队，一定会留给我们取得的成绩。
, f6 I7 X3 M: r4 p* g       先看相对生存率（relative survival rate，RSR）。以美国为例，1953年，DNA结构刚刚确定的年头，癌症的RSR只有35%。1975年，杂交瘤技术和抗体大行其道的时代，癌症的RSR升高到了50%。2005年，癌症的RSR达到了68%。2015年的结果还没有出来，但据估计可能达到80%[1，2]。
% H! b+ g) s- A3 y$ k       再看发病率。上个世纪70年代，每10万人癌症发病为400人，1990年前后达到高峰511人，2000年左右是473人，2010年前后则是444人。
9 L: K3 f4 y" t3 x" F4 i% _       死亡率呢？和上面的年份对应的数字分别是200，215,178,和151。尽管不能用死亡率直接除以发病率，但还是能有个大概的估计：1970年一半的癌症病人死掉，到了2010年，只有约三分之一的病人死掉[3]。
. D- a0 A2 b- e1 X6 ?       这样大的成绩，大多都是老兵们取得的。

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老兵方队——老兵不死，且未凋零0 y" V' S9 \7 V. t

- T! n; ^3 p% E0 l9 I$ L       紧接着远远走来的是老兵方队，就像三军仪仗队分成三种颜色，分别是手术方队、放疗方队和化疗方队。9 I" B: P  b: J' n$ H
       老兵方队所呈现的，是小溪流成大河的历史。% @2 S) B4 E' y9 @) o( n4 c7 L
       手术治疗。1809年，Ephraim Mcdowell在没有实施麻醉的情况下，完成了卵巢癌摘除手术，这项手术宣告肿瘤可以通过手术来治疗。随着麻醉技术的采用（1846，John Collins Warren）和无菌操作的引入（1867，Joseph Lister），手术成为癌症治疗的有效手段。到1896年，William Halsted采用乳房根治切除术（Mastectomy）来治疗乳腺癌，是癌症手术治疗的里程碑之一。尽管Halsted采用的切除被人们成为过于激进，但手术切除在20世纪前50年，一直是癌症的唯一选择，而且只有少数人有机会接受这种治疗。1 T- U* [! g  C7 v6 g( y
       放射性治疗回溯到1895年。那时候，伦琴刚刚发现X射线，而居里夫妇则在这个启示下发现了镭。到了1928年，人们发现放射性疗法能够治疗脑癌。50年代，钴代替镭成为放射性治疗的选择。放射治疗师能够精确控制射线，最大程度的杀伤肿瘤，而减少对正常组织的伤害。$ D4 V9 \6 p2 [. w" o
       化疗。然而，人们逐渐发现，手术治疗和放射性治疗远远不是很有效的疗法，只有大约三分之一的癌症能采用这两种方法治疗，对于更多的肿瘤，这两种疗法都差强人意。在20世纪初，Paul Ehrlich就致力于用化学药品来治疗癌症。也是他创造了化疗（Chemotherapy）这个词。随后，肿瘤的动物模型被建立起来。在随后的将近半个世纪的时间里，科学家们用动物模型来检测各种抗肿瘤药物。大部分的结果是令人沮丧的，不过让人们看到了化疗曙光的是：1943年，耶鲁大学用氮芥（Nitrogen mustard）治疗淋巴瘤；1948年，叶酸拮抗物治疗小儿白血病。这些努力在60年代中期导致了可喜的成功：联合化疗可以有效地治疗儿童白血病和成人霍奇金瘤。
; D  ?) k; R6 X! v7 n       偏见比无知更可怕，因为无知意味着谦虚接受，偏见则导致固执己见。在手术治疗和放射性治疗大行其道的年代，临床医生很少愿意尝试化疗药品。甚至在几种化学药品的疗效得到确认后，化疗也仅仅被用来作为手术和放疗的辅助治疗措施。70年代，两项研究巩固了化疗的地位：一项是1975年L-PAM的抗肿瘤研究，另一项是1976年联合几种抗癌药（(cyclophosphamide, methotrexate, 和fluorouracil)的抗肿瘤研究。这些研究都证实了化疗的有效性。
& Y$ L& q+ T+ i5 c- H       老兵方队把接力棒交给新兵，自己并未停止脚步。老兵性情刚毅爆裂，新兵的儒雅蕴藉，但是效果一点不差。

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新兵方队——谈笑间，樯橹灰飞烟灭/ N- F8 J; d  o. Z6 B" w& O

. c0 q/ T. e: q% l- `$ _- Y3 o$ K       靶向治疗。传统意义上的化疗很难区别正常细胞和肿瘤细胞。如今，化疗已经能够靶定一些具体的肿瘤标记，从而集中精力对付肿瘤。2006年Druker报道了Imatinib对于慢性骨髓瘤的疗效，这一药物能够靶向慢性骨髓瘤中的一种特殊的染色体变异。4 i2 [* q: X0 I8 @% W
        除了针对各种肿瘤中的特异的标记，比如乳腺癌中的雌激素受体（ER），非小细胞肺癌中的EGFR等，癌症干细胞（Cancer stem cell）的发现使人们把目标转移到寻找专门识别干细胞的药物上。2009年，人们发现Salinomycin能特异地杀死乳腺癌干细胞[4]；2012年，抗抑郁药thioridazine则被发现能杀伤白血病的干细胞[5]。
" Q; {& S% c8 S2 C$ t4 w       免疫治疗。最近，癌症的免疫治疗这名新兵越跑越快，越来越受到重视。免疫学是一门古老的学科；抗体的发现到现在有将近120年（1880s，抗体被发现）的历史，然而直到最近30年，免疫学才开始渗透到癌症研究之中。1975年Kohler和Milstein发展了抗体技术。1997年，FDA正式批准了一个用来治疗B细胞淋巴瘤的抗体rituximab。除了抗体技术，免疫学孕育了丰富多彩的癌症治疗手段，包括细胞因子和免疫细胞为基础的癌症治疗。1985年，人们发现白细胞介素2能够抑制转移性黑色素瘤和肾癌。1992年，白细胞介素2被批准用来治疗转移性肾癌；1998年则被批准用来治疗转移性黑色素瘤。PD-1为基础的免疫检验点，让癌症治疗面目一新。

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海、空方队
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; b8 \5 Q: C: O6 ]- W/ t! n       如果说癌症的治疗属于陆军的话，癌症的检测、预防属于海、空军，也同样有规模不小的方队。
* ~2 G4 \& H# E# V: p+ y! l* _       检测。受惠于下一代测序技术和全基因组关联性分析，在癌症发病之前进行一定程度的预测，已经不是梦。
* A- c- l7 a+ ^1 k      预防。可能有人告诉过你长寿的秘诀，就是要不停地呼吸。癌症预防的秘诀也同样简单：少抽烟、多运动、合理膳食。另外再加上接种疫苗（肝癌和宫颈癌）、早期检测，大多数肿瘤都可以有效预防[7]。7 t6 m1 I  `2 p# o
       缓和治疗（palliative care）。Robert Weinberg在他的著作癌症生物学中提到，令人感到奇怪的，反倒是人类的癌症发病率如此之低。随着人口老龄化，癌症在某种程度上不可避免。既然如此，以纾解痛苦为主要目的缓和治疗，应该引起更多重视[8]。

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外国参阅方队——他山之石，可以砸癌细胞
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# Q. l2 g3 H# o       免疫。癌症研究受到很多其他学科的帮助。最大的帮助毫无疑问来自免疫这门古老的学科。/ I) v  G( H$ {& c
       分子生物学。分子生物学的新技术，尤其是CRISPR/Cas9强烈地改变了癌症治疗的远景。比如最近一种叫做嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor-T cell，CAR-T）的技术，就大大得力于CRISPR/Cas9，后者能让CAR-T有更多的变化，从而使T细胞变得更有效[9]。
  o6 N+ R# Z5 D      癌症研究的方队在缓缓前行，从历史走向未来[10]。
! Z8 K; }6 U( m8 g       哪种疗法能走得更快？( b6 o% E2 ~! [2 O& l, y3 [
       会不会有新的黑马出现？
1 C5 }# P9 ~+ @7 w, i1 I       诊断和预防能不能走得比治疗更快？
% Q) l1 {. U6 k9 L; q       就像开篇谈到的，癌症是一种时代病。也许将来某一天，癌症研究会走下头条，成为存档。那么这恐怕是二十一世纪人类最大的一件幸事！

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参考文献：( n, `; [: j% g
[1] Byers TE. Trends in cancer mortality.In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s cancer: principles & practices of oncology. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2011:261-8.
3 H6 L) d( t' D: x3 D& L[2] Byers T, Barrera E, Fontham ET, et al. A midpoint assessment of the American Cancer Society challenge goal to halve the U.S. cancer mortality rates between the years 1990 and 2015. Cancer 2006;107: 396-405.( m5 i: s7 X  _1 N& T7 E" l
[3] Two hundred years of cancer research. N Engl J Med, 2012 366, 2207-14.; C. G3 B: Y, }% u# \$ a
[4]Identification of selective inhibitors of cancer stem cells by high-throughput screening.Cell. 2009 Aug 21;138(4):645-59.
  u: \0 Z' y" f& T[5]Identification of drugs including a dopamine receptor antagonist that selectively target cancer stem cells.Cell. 2012 Jun 8;149(6):1284-97.
2 x# H8 |6 C" Y6 k* y[6]Nat Rev Cancer. 2015 Jun;15(6):347-60. doi: 10.1038/nrc3925. Radioimmunotherapy of human tumours.
% L: m5 Y' G* Y[7]Global Cancer Statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015;65:87-108.
3 |6 K& Q; V' d" [[8] Smith TJ, Temin S, Alesi ER, etal. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: theintegration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol.2012;30(8):880-7.
8 j# F- v: H3 _4 V- R  V7 A! o[9]Nat Rev Cancer. 2015 Jul;15(7):387-95. Applications of the CRISPR-Cas9 system in cancer biology.
2 q  P8 _* K# `. n! m: }[10] Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008—2030): a population-based study. The Lancet Oncology, 2012 Volume 13, Issue 8, Pages 790 - 801.2 B4 L* c" r# ?7 f
（转载《科学网》徐鑫博客）

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个人认为：在目前的中国，如果有一次抗癌大阅兵，排一排阅兵阵容。/ _- X3 f) `- k" u+ ^* o$ i
       手术方队的领队应该是：二军大的吴孟超，复旦的汤钊猷和浙医的郑树森；一个第一个切肝癌、现在90多岁了，还在疯子一样的切，另外难能可贵的是，建造了世界上最大的肝癌医院；一个从医四十多年只干了“两件半事”，小肝癌研究，把大的弄小了再切和肝癌转移复发半件事；一个武装到牙齿，通过肝移植来治肝癌。0 t; W) y( I  T& D( S8 p8 b
        化疗方队的领队应该是哈医大的张庭栋教授，交大医学院的王振义和陈竺院士，他们发现并论证了用砒霜来治白血病，并深入到分子生物学水平，这项工作绝对是世界肿瘤治疗领域和研究史上的开创性工作，获一个诺贝尔医学奖完全是受之无愧的。% n  E8 p4 p- F& o6 z
       放疗领域熟悉的不多，如果硬要推选两名的话，我推的是山东的于金明和上海重离子医院的学科带头人。