循证医学(evidencebasedmedicine)是现代临床医学实践和研究的新模式，也是国际临床医学发展的新方向。循证医学的问世使临床医学发生了深刻的变革，彻底改变了临床医学的基本概念。

                                            

循证医学的基本特征 l．将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方 案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。
2．重视确凿的临床证据 这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。

传统医学并非不重视证据，更不是反对寻找证据。实际上传统医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各种实验室检查，力求从中找到有用的证据——阳性发现；医师试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。利用这些证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。这种实践仍然应该受到鼓励，这种个人的经验仍然值得重视，但此种实践存在局限性，不可能满足现在的临床活动的需求，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用；一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭，因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用，有助于减轻心脏的前后负荷，改善血流动力学状况；临床实践和动物实验也证实，此种作用的确可以产生有益的短期效应。但长期临床研究表明，这类药物会增加病死率，不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。 理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者，不但理论上是恰当的，因为此类药可扩张冠状动脉，改善心肌的灌注状态，对缺血或损伤的心肌有益；而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善，甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实，急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此，一种治疗方法的实际疗效，必须经过随机对照临床试验的验证，仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据，是不够的。

循证医学所要求的临床证据有3个主要来源：①大样本的随机对照临床试验；②系统性评价；③荟萃分析．或称为汇总分析。 循证医学提供的多种证据，其临床应用的价值并非都是相同的，因而需要对这些证据作评价积分级。Howden等将证据分为4个等级，其中I级和Ⅱ级为最佳证据，均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。这类证据可认为是评价临床治疗效果的金标准，也是借以作出临床决策的可靠依据。本书中采用Yusuf等在《循证心脏病学》一书中的分级方法并作改良。其中列为A级的证据大致和上述I级和Ⅱ级证据相当，属于最佳证据。现将这一分级方法说明如下。 A级按照证据的来源和临床价值又有以下类型。 (1)证据来自大型随机对照试验，或来自系统性评价和荟萃分析。作为系统性评价和荟萃分析研究对象的临床试验所包含的资料，至少应相当于一项设计良好的大型随机对照临床试验。 (2)证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究。在这一研究中采用常规治疗方法，“全”部患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法则一些患者存活或治疗有效，例如应用抗生素治疗结核病、脑膜炎，或应用除颤复律方法治疗心室颤动。或者在这一研究中用常规方法，许多患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法，“无”一例死亡或治疗失败，例如应用青霉素治疗肺炎链球菌感染。 (3)证据来自至少一项中等大小样本量的随机对照试验；或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达到中等数量)所作的荟萃分析。 (4)证据来自至少一项随机对照试验。B级 (1)证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究。这一队列须接受和未接受新的治疗方法。 (2)证据来自至少一项高质量的病例对照研究。 (3)证据来自至少——项高质量的病例系列报告。 C级 主要来自专家的意见。 有时，证据并不能完全适用于上述分类。例如，并无随机对照临床试验证实，稳定型心绞痛患者应用β受体阻滞剂可降低病死率。但却已有令人信服的证据表明，心肌梗死后应用β受体阻滞剂，病死率显著降低，，在此情况下，理所当然地会建议心绞痛患者应用β受体阻滞剂，期望 心肌梗死患者获得的有益疗效可以外推至心绞痛患者。此种情况可列为A／C级。 3．以满意终点作为评价治疗方法的目标 经验医学指导下的临床研究多以不满意终点为主要观察终点，如评价降压药物的疗效，以用药前后患者血压的改变为标准；评价降脂药物的效果，其标准为用药前后血脂水平的变化等。也包括观察治疗方法产生的不良反应、患者的耐受性等。以抗心律失常药物评价为例，如用药后患者原来的室性早搏数量显著减少，短阵性室性心动过速完全消失，就可认为该药有效；如副作用少，漏服率低，肝肾功能和其他实验室检查未见异常，就可认为该药是安全的。至于这一药物长期应用是否能够改善患者的生存状况，则并不在考虑之列。 循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，评价药物对长期预后的影响。这些指标有总死亡率、重大事件(脑卒中、猝死、呼吸衰竭、急性心肌梗死)发生率、有效寿命、生活质量以及卫生经济学指标如成本—效益比等。 Ic类抗心律失常药物氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪在预初试验(CAPT试验)中表现了良好的抑制室性心律失常作用和极佳的顺从性。但CAST试验却证实，可显著增加心肌梗死患者的猝死和死亡危险。血管紧张素转换酶抑制剂对急性心肌梗死患者的早期(3天以内)应用原有争议，但经ISIS—4、GISSI—3、CCS—1等大型临床试验的评估，得出了十分肯定的结果，现在该药已在急性心肌梗死后的早期患者中得到广泛应用，并列入国内外急性心肌梗死治疗的指南之中。 4．采用大样本、多中心和随机双盲的研究方法 (1)样本量大 经验医学指导下的临床研究，一般由一个或少数几个单位实施，人选的病例数也很有限，少至几十例，多则数百例。 循证医学模式下的临床研究，主要为大型临床试验，其基本特点见表1—2。临床试验的目的是评价治疗方法降低死亡率的效果。死亡率是一个计数指标，发生频率相对较低，所需的观察时间较长。一种治疗方法对慢性病死亡率的影响只是“适度”，即有效率仅10％～25％，这就必须严格控制各种研究偏倚，减少随机误差；必须采用严格规范的随机对照设计，尽可能消除系统偏倚。要有效减少和控制随机误差，增加样本量，采用大样本，进行大型临床试验是惟一可行的方法。否则研究结果难以精确，极易导致假阴性。假定一项急性心肌梗死的临床试验，入选 2 000例，治疗组和对照组各1 000例。急性心肌梗死的正常病死率为10％，治疗的理论疗效为 20％。在随机误差为0时，治疗组和对照组死亡数分别为80例和100例，即死亡率降低20％。但作统计分析表明，两组差异无显著性(P＝0.1)。须知这是一项多达2 000例的研究，结果尚且如此，一般的临床研究要达到这一程度几乎是不可能。据陈铮鸣等资料，至1985年p受体阻滞剂治疗急性心肌梗死的临床研究共24项，综合分析的疗效为24％。逐项分析表明，仅3项统计学上达到显著水平，6项治疗组死亡率还略高于对照组。假阴性率高达88％。主要问题还是样本量少，平均入组患者仅800多人。从表1—3看出，在死亡率为10％，临床疗效为25％情况下，临床研究的样本量应为6 000例才较为合理。而要获得这样大的样本量，显然不是一个或少数几个医院能够承担的，需要进行多中心，甚至国际的多中心合作研究。国际上规模最大的临床试验之一为ISIS—4试验，入选和随机58 000例，有30个欧美国家共1 080家医院参加。 (2)随机对照设计 大型临床试验的设计科学，强调随机对照，并采用盲法。随机方法采用协作中心管理的传真、电话和密闭信封系统进行，确保公正合理。有一套完整的质控系统；资料监测委员会定期监测分析资料；监测员到各协作医院检查研究资料；终点事件委员会对重要事件作再评估；专人审核研究表格和资料；统计学家处理分析资料等，这一切保证了临床试验的可靠性和可信性。 (3)系统性评价(systcm9tic reviews) 系统性评价和传统的文献综述不同(表1—4)。文献综述常涉及对原始研究进行选择，对选定的资料作分析，因而是非标准的、不客观的，也是不系统的。系统性评价则采用图1—1中的方法，亦即采用明确的、可重复的方法对原始材料进行概括和总结，经得起时间的考验。由Cochrane协作组所作的一些著名系统性评价，须定期更新，以包括最新的研究成果。资料来源广泛，收集完全(表l—5)。显然，系统性评价可以提供可靠的临床证据。

阐明对随机对照试验进行综述的目的并说明研究人选的标准
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检索出符合入选标准的试验研究

(meta—analysis) 又称为汇总分析。这是一种将收集到的已完成临床研究的结果，进行系统、定量和定性的综合性统计分析的方法。分析者并不直接参与原始研究，而是用数学或统计学方法将多个研究假说、研究方法相同的原始研究结果进行综合，有可能提高结果的精度，检出低频率结局的改变，增加分析和结论的说服力；将一些阳性结果的有效范围更精确化；以及评价结果一致，解决研究中的矛盾。 医学文献数量每年递增速度约7％，每10～15年增加1倍。每年完成的随机化对照试验逾4 000项。对于临床医师而言，荟萃分析的文章较之原始研究论文更好理解，因为前者除汇总定 量资料外，还将有关信息如入选标准、样本量、基线特征、失访率以及试验终点等一一列表归纳。 荟萃分析的结果通常可用“森林图”来表示(图1—2)，可显示汇总后的比数比(比值比，odds ratio，OR)。此图是比较冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术，CABG)和经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗严重心绞痛结果的8项随机对照试验的荟萃分析。主要终点是1年的死亡或心脏病发作。每条水平线代表一项临床试验1年内主要终点PTCA组和CABG组相对危险度比较。每条线中间的小点是两组差异的点值估计，即CABG而不是PTCA挽救生命效益的最佳点值估计。线的长度为估计值的95％可信限区间。图中央的黑色竖线称“无效线”，其意义相当于相对危险度为o。从图中看出，与CABG相比较，每项研究的PTCA相对危险的点估计值在0．5—5．0之间；菱形点代表汇总的结果，相对危险度为1．08。菱形点和无效线明显重叠，故这两种疗法，难分优劣。每条水平线均横跨“无效线”，这就表明，每一项试验均提示两种方法无显著差异，但样本量过小，不能肯定这样的阴性结果。如何解释这一荟萃分析的临床含义?这个结果的意义有限，并不表明可以给每个严重心绞痛患者作PTCA而不作CABG；而是仅仅说明，不论患者被随机至哪一种方法，其发生主要终点的可能性相同。 一个高质量的荟萃分析往往会列举出每项研究的危险程度之比较(即比数比)、相对危险(相对危险度，relativerisk，RR)、一组研究的总结性评价，以及计算出每一项研究的95％可信限(95％CI)。OR或RR小于1提示治疗有益，大于1则提示治疗组效果反不如对照组。

 循证心脏病学(evidence—basedcardiology)是循证医学中最为活跃、发展最为迅速的领域之一。 20世纪80年代以来国际上开展的大型多中心随机对照临床试验，以心血管疾病或心血管药物、干预方法居多，其数量和质量均超过了其他领域。这些众多的心血管病大型临床试验，推动了循证医学的发展，也为循证心脏病学的建立奠定了坚实的基础。 1997年美国颁布了高血压防治的第6次报告(JNC—Ⅵ)，1999年世界卫生组织／国际高血压联盟(WHO／ISH)发表了高血压防治指南，同年中国的高血压防治指南也正式颁布。这些指南提出了高血压分类和诊断的新标准；强调了危险因素在高血压防治中的重要意义；建议根据各种危险因素、靶器官损害以及伴发的相关疾病对高血压患者作危险分层，并根据危险分层采取不同的治疗方法和治疗步骤；提出了目标血压的概念，并要求根据患者的状况，将血压降至目标血压水平或以下；还提出了小剂量、联合用药以及应用长效制剂作为药物治疗的基本原则。这些指南的颁布从根本上改变了高血压防治中的传统观念，开创了与高血压这一最常见心血管疾病作斗争的新纪元，也是高血压研究的一个极其重要的里程碑。这些指南均是循证医学原则在高血压领域应用的体现和成果，也是循证医学指导临床实践的最佳典范之一。 20世纪90年代中期冠心病的药物防治取得重大进展，肯定了他汀类药物的长期应用对于冠心病的一级预防和二级预防均有良好效益。这一结果主要来自5项“经典”的降脂治疗大型临床试验。1994年公布的4S试验首次证实，降低血清胆固醇水平能降低冠心病患者的总死亡率 (降低30％)和心血管事件的发生率(降低33％)。尔后相继公布了另外两项大型临床试验即 CARE试验和I．IPID试验，均证实血清胆固醇水平正常或接近正常的冠心病患者亦可从他汀类药物治疗中获益，病死率和心脏性事件发生率显著降低。这3项临床试验的结果，确立了他汀类药物在冠心病二级预防中的地位，而且适用于各种血脂水平的冠心病患者，包括血清胆固醇水平轻至中度升高、在正常上限或正常范围内，伴或不伴LDL—C升高的患者。 1995年和1996年先后公布了两项他汀类药物用于冠心病一级预防的大型临床试验，即 WOSCOPS试验和AFCAPS／TexCAPS试验。结果证实高胆固醇水平的患者，长期应用他汀类药物可显著降低冠心病事件发生率(分别降低31％和37％)以及总死亡率(WOSCOPS试验降低 22％)。这两项试验确立了他汀类药物在冠心病一级预防中的地位。 循证心脏病学指的是客观、准确和适当地应用最新和最佳的大型临床试验证据，来处理具体的心脏病问题。循证心脏病学要求将个别的临床经验(individual clinical expertise)和最佳的外来临床证据(bes tavailable external clinical evidence)结合起来。所谓个别的临床经验指的是各个临床医师在临床实践和临床工作中积累的经验和判断。我们的专业知识在不断地增加，这表现在许多方面，尤其表现在临床处理时可以作出更为有效和有益的诊断，更为全面和周密的鉴别，以及更富有同情心地考虑个别患者的状况、权利和优先选择等。所谓最佳的外来临床证据指的是相关的临床研究，通常包括了基础心脏病学，尤其包括大样本的随机对照临床研究，这些临床研究均有准确可靠的诊断试验方法和临床检查，有各种评估预后的指标，以及适当和安全的治疗、康复处理方案。 个别的临床经验和最佳的外来临床证据，两者缺一不可，一个好的临床医师应善于兼而用之。没有临床经验，外来证据有被误用的危险，因为即使好的外来证据仍可能对具体的个别患者不适用或不适当。没有最新和最好的外来证据，知识将会很快过时，即使医师富有同情心和有经验，仍不可能选择和采用最新最好的治疗方法，仍会伤害患者。因此，循证心脏病学的实践是一个医师毕其终生的过程，也是继续医学教育的学习内容。

循证心脏病学并不是一顶老帽子，一个陈旧的概念，全然没有新意；也不是“家传秘方”或理论性的概念，全然没有实施的可能。 “人人都是这样在做着”。真的如此吗?在我们的临床行为中，患者的切身利益和价值观体 现了多少?在我们用于患者的心血管干预举措中，确有成效的占多少?现状是各地的差异非常大。这种状况表明，多数临床工作者尚未能按循证心脏病学的原理去做。 “循证心脏病学来自于象牙塔或课堂之中，是阳春白雪”。这种意见把循证心脏病学看作高不可及的理念或抽象的理论，世界各地的实践证明这种意见也是不正确的。英国的一个普内科临床小组，承担着一线处理患者的任务，大部分患者均有心血管疾病，他们在循证心脏病学指导下为绝大多数患者提供了适当的治疗。加拿大在一些选择的冠心病监护单位(CCU)中，推荐应用业已证实有效的治疗方法，并减少那些未经证实有效的举措，这一工作也取得了很大的成功。此外，印度南部14个登记的医院，按循证途径治疗急性心肌梗死患者，亦提供了一个可资借鉴的范例。这些事例表明，繁忙的临床医师是可以利用少量阅读时间，根据病情寻找、选择、评估和应用那些最佳的证据，也是能够按循证医学的要求来实践和工作的。 外来的临床证据尽管有用，但并不能替代各自的临床经验，正是这些经验决定了外来的证据能否用于具体的患者?如果适用则又如何将其包容在一个临床方案之中?同样地，任何外来的指南均须和临床医师各自的临床经验相结合，以决定这一指导性意见可否实施，以及在实施巾如何适应于患者的具体状况，亦即要做到具体问题具体分析，因人而异，切不可生搬硬套。 循证心脏病学涉及到寻找最佳的外来证据，并据此来回答临床工作中提出的问题。这样做会不会增加开支，造成浪费?事实表明，这种情况不会发生。医师按循证心脏病学要求来确定和应用最为有效的干预方法，使患者最大程度地获益。治疗的效益实际上是增加了，而不是降低了。医师还可以和采购人员或管理人员互相配合，采用既有益于患者，又有利于社会的措施，例如放弃无用的方法，选择同样有效而又价廉的干预措施来降低医疗成本等。实际上，按照循证的途径大多数适当的常规治疗措施均不难确定。