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干细胞研究国际学会(ISSCR)于2008年12月发布了《干细胞临床应用指南》(Guidelines for clinical translation of stem cells)。该指南为基于干细胞的治疗方法提供了标准。目前,除造血干细胞已用于血液病患者的移植外,多数的干细胞治疗尚“未被验证”。如果干细胞治疗的有效性在临床前研究中得到证明,那么经同行评议后可开展临床试验,从而使其获得治疗证明。某些情况下,干细胞治疗已经利用动物试验中获得的充足科学数据获得证明,但是由于细胞数量不足、可移植的患者数缺乏,或者需要通过科学的发展来优化临床试验过程等原因,就还需要进一步开展医疗创新,并在少数缺乏较好治疗方案的病人中开展临床试验。此时,若条件允许,该疗法可以通过临床试验来获得医疗验证。如果干细胞治疗缺乏关于其有效性的合理证据或临床前证据,那么治疗证明将无从获得(图1)。
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图 1 干细胞治疗的临床应用路径% W- o: z) ~2 o( V+ _! r# U/ ?* a+ w
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从目前已开展的临床研究来看,美国国立卫生研究院(NIH)的统计资料表明[6],截止2009年9月,全球共有2723项干细胞(包括胚胎干细胞和成体干细胞)相关的临床研究已开展或者正在展开。其中,Ⅰ期临床研究817项,Ⅱ期临床研究1421项,Ⅲ期临床研究370项,Ⅳ期临床研究62项。1311项临床研究在招募志愿者。开展临床研究的国家(或地区)主要在美国和欧洲(根据NIH的临床研究区域分类)。此外,加拿大、澳大利亚的开展临床研究也比较多,而亚洲地区开展的临床研究则相对较少(图2)。0 x% f& i) U* }; O8 n
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图 2 全球开展的干细胞相关临床研究地区分布 " @7 p: f6 N4 x4 E
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" w Y; l5 T, L6 [在这些开展的临床研究中,从针对的疾病来看,血液和淋巴疾病较多。其中,用于治疗血液病的有894个,用于治疗白血病的有735个,用于治疗淋巴瘤的有1028个(分类间有交叉)。从所采用的干细胞类型来看,多为成体干细胞或原始细胞(淋巴祖细胞和骨髓祖细胞)。$ r2 K3 R6 R/ m4 k2 M7 @8 u6 z
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从进入临床试验的具体产品及其开发企业上看,位于美国马里兰州的Osiris Therapeutics公司是全球干细胞治疗临床应用产品开发方面走在前列的公司。2008年1月,该公司与美国国防部(DOD)签订了史上规模最大的干细胞产品合同,合同总值2.2亿美元。DOD购买了2万剂成体干细胞产品Prochymal,用于治疗修复辐射引起的胃肠损坏。目前,Osiris已有多个用于干细胞治疗的产品处于临床试验中。7 o, g9 B6 p7 `" U3 g. ?9 E
' Z: x: l. E2 N1 h; b! R, ^9 { 位于美国加利福尼亚州的StemCyte公司是有产品上市的公司之一,其销售的一种干细胞产品来自于捐赠的脐带血液,目前已在30多个国家用于血液病患者的治疗。目前,StemCyte正在着手脐带血液干细胞在其他方面的临床研究,包括癌症及心脏重建等等。
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SC4SM(Stem Cells for Safer Medicines)是英国首家专注于人体胚胎干细胞研究的独立的、非赢利性的公司。SC4SM 是由葛兰素史克、阿斯利康和罗氏三家国际制药公司共同资助和创办的产业联盟,三大药业巨头初期分别出资20 万美元,这是工业界在人体胚胎干细胞研究方面首度合作与实质运作的举措。
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然而,目前干细胞治疗的临床研究和产品开发并非一帆风顺。杰龙生物医药公司(Geron Corp)干细胞产品开发历时13年,已投入超过1.5亿美元。2009年1月,美国FDA批准了Geron公司全球首例人胚胎干细胞人体试验,Geron当时也宣布,将为8~10位脊柱受伤导致下半身瘫痪患者注射干细胞产品GRNOPC1。如果顺利,Ⅲ期临床试验将在今年夏季开展。然而,Geron公司的Ⅰ期临床试验至今没有开展,FDA已暂时停止Geron公司的临床试验,Geron公司还在继续向FDA提交动物试验数据。
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因此,干细胞治疗及其产品具有不确定性,还面临一些风险,还有许多问题尚待评估,例如干细胞治疗是否增加肿瘤发生率、是否增加免疫毒性等。另外,用于产生iPS细胞的特别细胞的重编程过程可能带来新的危害,需要解决的一些安全问题还有待进行透彻的疏理。目前对人胚胎干细胞和iPS 细胞的生物学以及有关临床安全性和有效性的了解还不够,干细胞的临床试验虽已初见成效,但它离大规模临床应用还有很长的路要走。为确保其疗效和安全性,必须进行坚实的基础研究和动物模型实验。
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[6]StemCyte, Inc. Available at http://www.stemcyteinc.com/ / L% e/ P. r) g5 a
[7]Cytori Therapeutics, Inc. StemSource? Overview. Available at http://www.cytoritx.com/us/pipeline/stemsource.html! v- @% B! X& p
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